Симптоми на хипотиреоидизъм, част І

Днес ще публикувам в три части текст, който е компилиран от книгата на д-р Марк Стар Hypothyroidism Type 2: The Epidemic, която може да бъде намерена тук: https://www.amazon.com/Hypothyroidism-Type-Epidemic-Mark-Starr/dp/0975262408 Д-р Стар е силно повлиян от трудовете на д-р Брода Барнс и лекува пациенти с хипотиреоидизъм по същата методология. Тук са представени симптомите, които д-р Барнс и д-р Стар са наблюдавали при пациентите си както при хипотиреоидизъм тип І (когато лабораторните изследвания са извън нормата), така и при хипотиреоидизъм тип ІІ (с нормални изследвания, но понижена базална температура и симптоми на хипотиреоидизъм). Както ще забележите, симптомите са много и най-различни.

Щитовидната жлеза

Суха, подпухнала кожа, удебелен глас, студени ръце и крака, мудни рефлекси и движения, хронична болка, ниска базална температура, оредяла коса или побеляване на косата още преди 30-ата година, изявени стоматологични проблеми, храносмилателни нарушения, чести инфекции, периоди на депресия и положителна фамилна анамнеза за заболявания на щитовидната жлеза - всички тези симптоми правят очевидна диагнозата хипотиреоидизъм.

Микседем

През 1878 г. д-р Уилям Орд извършва аутопсия на жена на средна възраст, починала от хипотиреоидизъм. Когато разрязва кожата й, вижда удебелени тъкани, подобни на сюнгер. Изглеждали като напоени с вода, но от разрезите не се процеждала вода. Д-р Орд осъзнал, че това заболяване е единствено по рода си и неоткрито до момента.

Обърнал се към известен химик на име Халибъртън, за да му помогне да открие веществото, което причинява отока. Установили необичайно високо натрупване на муцин. Муцинът е нормален съставен елемент на тъканите ни. Това е материал, подобен на гел, който се натрупва спонтанно при хипотиреоидизъм. Муцинът задържа водата и води до отоци. Д-р Халибъртън установил 50 пъти по-високо съдържание муцин от нормалното в кожата на жената. Другите й тъкани също съдържали повишено количество муцин.

Лекарите създали термина микседем. Микс е гръцката дума за муцин, а едем означава оток. Наименованието "микседем" било възприето като медицинския термин за хипотиреоидизъм.

Едемът или отокът, който се свързва с хипотиреоидизма, обикновено започва в областта на лицето, особено над или под очите и по линията на челюстта. Въпреки това кожата отстрани в горната част на ръцете може да бъде удебелена още в ранните стадии на заболяването. Отокът, свързан с хипотиреоидизма, е твърд и с течение на времето обхваща цялата съединителна тъкан в тялото.

Една от множеството функции на съединителната тъкан е да помага за поддържане на органите и структурите в тялото. Съединителната тъкан тапицира кръвоносните ни съдове, нервната система, мускулите, лигавиците, храносмилателния тракт и всяка една клетка в жлезите и органите ни. Абнорменото натрупване на муцин в тези тъкани причинява оток и значително влошава нормалното функциониране.

Този вид оток е характерен единствено за хипотиреоидизма. В медицинските учебници за хипотиреоидизъм пише, че микседемът е тиреопривен (относим към или характеризиращ се с хипотиреоидизъм) и патогномоничен (специфично отличителен и диагностичен). Превод: ако удебеляването на кожата, характерно за микседема, е налице, диагнозата е хипотиреоидизъм. Нормалната кожа е сравнително тънка и лесно можете да я повдигнете с палец и показалец. Ако потърсите, ще откриете много хора, чиято кожа е почти невъзможно да повдигнете. Това се дължи на изявен оток и гелоподобна инфилтрация на кожата и подлежащите тъкани с муцин вследствие на хипотиреоидизъм. Жените обикновено имат малко повече подкожна мазнина, отколкото мъжете. Затова кожата им често е по-дебела. Има множество различни степени на микседем.

За съжаление, дори кожата ви да е с нормална дебелина, може въпреки всичко да страдате от хипотиреоидизъм. Това е само един от многото признаци на това състояние. Тази диагностична клинична находка е забравена, изместена е от вездесъщите лабораторни изследвания. Муцинът е нормален компонент на тъканите ни, а натрупването му често се повишава при хипотиреоидизъм. Но то може да засегне само вътрешните органи и тъкани, а кожата да бъде пощадена. Може да страдате от хипотиреоидизъм, въпреки че кожата ви изглежда нормално.

Днешните лекари не са научени да преглеждат за удебелена кожа или други физически прояви на заболяването. Твърди се, че усъвършенстваните хормонални изследвания са единственият начин за поставяне на диагнозата хипотиреоидизъм. Тези изследвания са заменили анамнезата на пациентите, техните оплаквания и физическите находки, върху които до голяма степен се е базирала диагнозата в продължение на над половин век преди навлизането на кръвните изследвания.

През първата половина на ХХ век, преди лекарите да започнат да разчитат само на кръвните изследвания за диагностициране на хипотиреоидизъм, повишеното ниво на холестерол се смятало за една от отличителните характеристики на хипотиреоидизма. През 1934 г. д-р Хъркстол установява, че нивата на холестерола са тясно свързани с базалния метаболизъм. Но от тогава до днес проучванията показват, че има много пациенти с хипотиреоидизъм, и млади, и възрастни, с нормални или дори поднормени нива на холестерола.

Изключително често срещан симптом на хипотиреоидизъм е понижаването на телесната температура. Ниската температура е пряко отражение на забавения метаболизъм. В статия в медицинско списание от 1915 г. авторът, д-р Йожен Ертог, заявява: "Хипотермията е почти неизменна спътница на дори най-леката форма на недостатъчност на щитовидните хормони. Тези пациенти, и особено по-младите, се оплакват от студени ръце и ходила; никога не им е достатъчно топло, дори в леглото." Д-р Орд, който назовава заболяването през 1877 г., заявява: "Телесната температура обикновено е поднормена - 35,5 - 36 градуса по Целзий са обичайни стойности; а пациентите са изключително чувствителни към студа." Хипотиреоидизмът не е единственият проблем, който може да понижи температурата на пациентите, но със сигурност е най-често срещаният.

Д-р Йожен Ертог започва работата си в края на ХІХ век и посвещава голяма част от живота си на изучаване на хипотиреоидизма. Той е първият, който открива, че леките форми на заболяването са често срещани. Д-р Ертог и д-р Херман Цондек описват множество симптоми и физически характеристики на хипотиреоидизма, много от които са изчезнали от днешните учебници.

Наблюдаваните сравнително често признаци са:

Обща ленивост и инертност, вялост, запек, липса на апетит, тенденция към образуване на "мастни възглавнички", особено в областта на ханша и над венериния хълм (срамната кост), дълбоко хлътване на носа в основата му, късно израстване на зъбите и кариеси, зъзнене, суха кожа, оток и бледност на лигавиците, уголемен език, ревматични болки, понякога в ставите, усещане за натиск и стягане в сърдечната област. Скелетните промени са често срещани, особено сколиоза и тесен таз. Наблюдават се хронични деформиращи промени в ставите.

Сънната апнея също е посочена в медицинските текстове сред симптомите, дължащи се на хипотиреоидизъм. В учебниците по медицина желязодефицитната анемия и дефицитът на _{витамин} Б12 се асоциират с хипотиреоидизъм.

Д-р Барнс

Един от учените с най-много публикации за хипотиреоидизма през двайсети век е д-р Брода Барнс. По-голямата част от живота му е посветена на лечение на пациентите и на провеждане на клинични и научни изследвания във връзка със заболяванията на щитовидната жлеза. Д-р Барнс е първият лекар, подкрепил изнасяните от него данни с неопровержими доказателства под формата на 70 000 аутопсии и дългосрочно проследяване на пациенти. Въпреки това медицинската общност продължава да пренебрегва важността на тези статии.

Няколко от пациентите на д-р Барнс създавали впечатлението, че имат повишена щитовидна функция или хипертиреоидизъм. Имали симптоми като тремор, учестен пулс, тревожност и ускорен базален метаболизъм. На няколко от тези пациенти други лекари вече били поставили диагноза хипертиреоидизъм. Д-р Барнс ги прегледал и измерил базалната им температура. Въпреки ускорения базален метаболизъм и симптомите, характерни за хипертиреоидизъм, установил, че температурата им е понижена. Поставената от него диагноза хипотиреоидизъм, пълната противоположност на диагнозата на другите лекари, се потвърдила, когато симптомите на пациентите изчезнали след лечение с щитовидни хормони.

Приемът на щитовидни хормони не би трябвало да понижи базалния метаболизъм. Дори се предполага, че има точно обратното действие. Причината е, че нервното напрежение и прекомерната секреция на адреналин се елиминират. Хората установяват, че постоянното им потропване с крак, хроничното стискане на зъби и неспособността да се отпуснат не се поддават на контрол. След прием на екстракт от щитовидна жлеза тези проблеми остават далечен спомен.

Много хора са с наднормено тегло, мудни, със забавен пулс и бавен базален метаболизъм. Малка част от страдащите от хипотиреоидизъм може да са с поднормено тегло, да имат ускорен пулс, тремор, тревожност и ускорен базален метаболизъм. Това може да се дължи на нервното напрежение, което е чест резултат от неадекватна стимулация с щитовидни хормони.

Тези хора са като автомобили, които карат на разводнен бензин. Постоянно се опитват да компенсират недостатъчните си запаси от енергия, като форсират организма си, и са неспособни да се отпуснат. В опит да компенсира понижената щитовидна функция тялото може да произвежда прекомерно количество адреналин (хормона на реакцията "бий се или бягай") и други хормони от надбъбречните жлези в отговор на стреса. Това нервно напрежение може да причини тремор, тревожност и фалшиво ускорен базален метаболизъм. Но тези симптоми обикновено се обясняват с хипертиреоидизъм.

Д-р Барнс казва, че дори след 35-годишна лекарска практика понякога не може да различи хипертиреоидизъм от хипотиреоидизъм, без да използва термометъра.

Хипотиреоидизмът се лекува много по-лесно при младите, сравнително здрави пациенти, преди заболяването да пусне здрави корени и да доведе до всички психически и физически симптоми. Но съвременното лечение на хипотиреоидизъм тип 1 (когато щитовидната жлеза не функционира добре и хормоналните изследвания не са в норма) и тип 2 (когато изследванията са в норма, но тъканите са резистентни към щитовидните хормони) може да доведе до впечатляващи резултати независимо от възрастта на пациента. Съвременната медицина е дала възможност на няколко поколения хипотиреоидни да оцелеят и да предадат на децата си неблагоприятни гени.

Бебета и деца

Податливостта на инфекции винаги е била един от основните признаци за хипотиреоидизъм. Горните дихателни пътища, но особено ушите, синусите, гърлото, а също и белите дробове, са често срещана цел на тези инфекции. Друга обичайна цел е пикочният тракт. Устойчивостта на вирусни заболявания и гъбични инфекции е ниска сред хората с хипотиреоидизъм.

Всяка органна система би могла да бъде засегната. Всяка клетка - от косата до пръстите на краката (и двете често са засегнати) - зависи от правилната щитовидна функция за своето развитие и здраве. Оредялата и/или суха коса е възможен симптом. Сред червенокосите се наблюдава особено висока заболеваемост от хипотиреоидизъм. Здравите нокти на краката имат розови основи и са твърди. Много деца имат студени крака, плоскостъпие, бледи основи на ноктите или набраздени и меки нокти. Две възможни причини за това са, че кръвообращението и синтезът на нови белтъци са нарушени.

Д-р Цондек подчертава, че нарушенията в растежа, аномалиите в развитието на гениталиите и признаците за психически нарушения са "факторите, чието развитие зависи най-вече от функцията на щитовидната жлеза".

Нарушения в растежа

Щитовидните хормони са мощен стимул за растежа и развитието на костите. Учебниците са пълни с литература за това, че хипотиреоидизмът води до нисък ръст. По-малко известно е, че ускореният растеж и високият ръст също са характерни за това заболяване.

Хипотиреоидните майки често имат много високи дъщери с тесен таз. Хората с ръст над 1,80 м обикновено имат малко по-ниска базална температура от нормалната и страдат от хипотиреоидизъм в различна степен. От една страна, подчертаният дефицит на щитовидни хормони в ранна възраст може да доведе до спиране на растежа и нанизъм, но лекият дефицит може не само да позволи нормален растеж, но и да доведе до ускоряване на растежа и необичайно висок ръст - над 2 метра.

Средният ръст на американците се е повишил драстично през последните 30 години. Средният размер на обувките при мъжете е нараснал от 42 през 70-те до 44-45 днес. Средният ни ръст се е повишил с няколко сантиметра през 20-и век, а затлъстяването е масово. Може да се получи и обратното. Често срещани аномалии са нисък ръст или ниски сегменти на горните или долните крайници. Ръцете или краката може да изглеждат прекалено къси или малки за торса.

Редица мои пациенти съобщават за вродени дефекти на ставите им, които е трябвало да бъдат коригирани с шини или други методи в детството им. Обикновено става въпрос за тазобедрените стави и долните крайници. Предната фонтанела (мек участък) е по-голяма и по-бавно се затваря. Обикновено се втвърдява към средата на втората година. Задната фонтанела обичайно се затваря около три месеца след раждането. Хипотиреоидизмът може да доведе до бавно затваряне на костите.

Днес много деца страдат от плоскостъпие. Отпуснатите сухожилия, които често са следствие от хипотиреоидизма, може да не позволят на сводовете да се оформят правилно. След като децата започнат правилна терапия с щитовидни хормони, нормалното оформяне на сводовете продължава.

Развитие на гениталиите

Половото развитие може да спре преждевременно или да се стигне до ранен пубертет. Преждевременното развитие се дефинира като ранно развитие на психически или физически характеристики.

Чернокожите и други малцинства като например американските индианци са особено засегнати от хипотиреоидизъм тип 2. Авторите на скорошно изследване на осемгодишни деца съобщават, че 50% от афроамериканчетата и 15% от белите деца са започнали да проявяват признаци за пубертет. Това говори за висока честота на хипотиреоидизъм и разкрива защо сред чернокожите има повече случаи на астма, диабет, хипертония, сърдечни заболявания, затлъстяване и т.н.

Ако се назначи правилно лечение с екстракт от щитовидна жлеза, срамното окосмяване и вторичните полови белези като развитие на гърдите изчезват. Пубертетът започва отново на 12 или 13-годишна възраст и продължава нормално.

Честотата на гениталните деформации се повишава. Броят на момчетата, родени с хипоспадия, при която отворът на уретрата, през която уринираме, е от долната страна на пениса, се е увеличил значително през последните години.

Неврологични и умствени проблеми

Нормалната функция на щитовидната жлеза на майката е от решаващо значение за правилното мозъчно развитие на плода. Йодът също е изключително важен. Децата, родени от хипотиреоидни майки, по-често имат проблеми с преработката на зрителна информация и ориентация в пространството, понижен коефициент на интелигентност и влошено развитие на много други важни неврологични функции.

При ендемичния кретенизъм (деца, родени с хипотиреоидизъм) интелектуалното развитие често, но далеч невинаги, е нарушено; възможна е най-висока степен на слабоумие. Изглежда съществува тясна свързаност между кретенизма и сурдомутизма (глухонямост). Много вероятно е и двете състояния да са различни степени на едно и също заболяване, произтичащо от едни и същи увреждания.

Повечето хора с хипотиреоидизъм, включително децата и възрастните, често са мудни. Много деца имат изобилие от енергия и и са нервни или може дори да са хиперактивни. В проучване на Националните здравни институти, публикувано през 1995 г., синдромът на дефицит на вниманието е налице при 72% от момчетата и 43% от момичетата, при които е установена наследствена форма на хипотиреоидизъм.

Лекарствата, които влияят върху централната нервна система (мозъка и гръбначния мозък), често имат обратния ефект върху децата в сравнение с възрастните. Стимуланти като амфетамините се използват за лечение на хиперактивни деца с дефицит на вниманието. Тяхната хиперактивност и неспособност за концентрация често се подобряват. Същите лекарства ще направят възрастните по-активни и ще понижат концентрацията им.

Понижената способност за концентрация и хиперактивност, от които страдат много деца, може да се дължат на ниския им метаболизъм и умората им. Ако са налице симптоми на хипотиреоидизъм и ниска базална температура, е показано да се назначи пробен курс на лечение с щитовидни хормони. Терапията с щитовидни хормони за ускоряване на метаболизма е много по-физиологичен и ефикасен метод, отколкото метаболизмът да се ускорява с амфетамини.

При децата в предучилищна възраст диагнозата трябва да се постави на базата на анамнезата и базалната температура. Повечето от тези деца с понижена щитовидна функция ще имат вял, апатичен вид и ще бъдат по-малко активни от децата с нормална функция; но въпреки това тук възниква един парадокс. Малка част от тях ще бъдат нервни, хиперактивни и необичайно агресивни; емоционалните проблеми са често срещани. Може да плачат без явна причина и да се противопоставят бурно на всякакви ограничения. Често срещани са тръшканията, вероятно поради необичайна умора. Тези деца може да спят по-дълго от другите и да стават трудно от леглото сутрин. Способността им за концентрация е ограничена; бързо се разсейват и нищо не може да задържи дълго вниманието им. Трудно се приспособяват към режима в семейството. Почти патогномонични (диагностични) за хипотиреоидизъм са честите инфекции на което и да било място в тялото. Кошмарите, както и други психични отклонения при децата, често изчезват със започване на лечение с щитовидни хормони.

Специалистите по медицина на околната среда публикуват все повече статии за успешно повлияване на хиперактивност. Децата с хипотиреоидизъм тип 2 са много по-податливи на токсините от околната среда и често страдат от най-различни алергии и химически чувствителности.

Детската депресия е много разпространена и както вече споменах, е основен признак на хипотиреоидизъм. Маниакалната депресия (биполярно разстройство) вече се проявява най-често в късните тийнейджърски години. Преди едно поколение най-много случаи се откриваха малко след 30-ата година. Заболяването понякога се открива у деца, които демонстрират силен гняв освен други симптоми. И двете заболявания се предават по наследство, което се отнася и за хипотиреоидизма.

Сивото вещество в предната кора на мозъка ни продължава да се удебелява и да расте през цялото детство. Най-големия си размер достига през пубертета. Изглежда, че мозъкът притежава известна способност за регенерация и развитие през целия ни живот. Сивото вещество в предната кора участва в преценките, организацията, планирането, ангажирането на вниманието и разсейването или нарушаването на вниманието. Предната кора е командният център на мозъка.

През 2006 г. на 2,5 млн. деца в Америка са предписани антипсихотични лекарства. Очевидно, колкото по-рано започне лечението на хипотиреоидизма, толкова по-големи са шансовете за нормално когнитивно развитие и умствено здраве.

Други симптоми

Възможни са преждевременни раждания, при които се раждат по-малки бебета, или точно обратното - преносване, което води до по-едри бебета, каквито често се раждат от майки диабетички. Дори при нормална гестация много от хипотиреоидните жени раждат бебета с тегло над 4 кг, ако още не са започнали лечение с щитовидни хормони. Бебетата, родени с дефекти в развитието, също са суспектни за хипотиреоидизъм.

Малко след раждането може да се развие жълтеница поради недоразвит черен дроб. Запушеният нос, шумното дишане или тенденцията бебето да бъде по-тихо или да спи повече от другите са признаци. Както късият врат, така и голямата глава и подпухналото лице са възможни физически характеристики на заболяването. Хлътналата основа на носа (или в други случаи широка и плоска основа) е аномалия в развитието, която се приписва на хипотиреоидизма.

Неправилният растеж на сфеноидната кост (кост на черепа) е причината за характерното хлътване в основата на носа. Това придава на лицето типичния кретеноиден вид. Хлътналият нос често се придружава от дълбоко хлътнали очи. В някои случаи на тежък микседем лицето може да изглежда по-широко от нормалното, а изражението рядко да се променя. Безизразното лице на пациентите с тежък хипотиреоидизъм се нарича "наподобяващо маска".

Кожните проблеми са често срещани. Сухата кожа (особено на лактите и коленете), екземите, псориазисът или инфекциите на кожата или скалпа са насочващи симптоми. Кожата може да е бледа, а крайниците обикновено са хладни. Дланите и ходилата понякога са пожълтели.

Дишането може да е шумно поради оток на носната кухина. Бебетата може да дишат изцяло през устата и да изглеждат постоянно настинали.

Проблемите със зрението и слуха са обичайни. Катарактите в миналото са били запазена територия за хората в напреднала възраст. Те също може да се асоциират с хипотиреоидизъм и често се срещат при недоносени бебета. Между кретенизма и глухонямостта съществуват много тесни връзки, защото случаите на гуша се срещат в същите райони, където има много глухонеми. Аномалиите във формата на външната част на ухото (пина) са често срещани.

Нерядко челюстта или зъбите на детето не могат да се развият нормално. Скупчването на зъбите се обяснява от антрополозите с модернизацията, която придружава цивилизацията. При някои хора ще видите и обратното - големи разстояния между зъбите. И двете се свързват с хипотиреоидизма. Възпалението на венците, уголемяването им, издаването на венците между зъбите, многобройните кариеси и забавеното развитие на зъбите са характерни признаци. Понякога проблемите с късно израстване на зъбите или кариеси може да са първият признак за хипотиреоидизъм при иначе здраво дете. Зъбите и челюстта започват да се развиват нормално, след като се започне терапия с щитовидни хормони.

Запекът или други проблеми в храносмилателния тракт са сред най-обичайните симптоми. При хипотиреоидните деца храносмилането е забавено, а секрецията в червата им е оскъдна. Така може да се стигне до развитие на фалшиви ципи, които после да се разраснат и да причинят извивки и други промени. Изпъкналият корем е друга физическа черта, която често е налице при хипотиреоидните бебета, включително кретените.

В процеса на развитие на детето могат да се появят проблеми като нощно напикаване, недобра координация и проблеми с преглъщането . Възможни са сутрешна умора, трудно събуждане или сомнамбулизъм.

Всички родители трябва да прочетат книгата на д-р Барнс за хипотиреоидизма поне заради децата си, ако не заради себе си.  Ректалната температура е по-висока с 0,5-0,6° С от аксиларната, т.е. 37° С е абсолютният минимум при измерване на ректалната температура. Аксиларната температура е с 0,1° С по-ниска от оралната.

Характерните признаци на хипотиреоидизма може да не са явни в продължение на десетилетия. За съжаление, колкото повече се разпространява тази епидемия, симптомите се появяват сред все по-млади възрастови групи и са по-тежки.

Източник: https://web.archive.org/web/20141113233829/http://www.tuberose.com/HypothyroidSymptoms.html

 

Заместителна терапия с щитовидни хормони - протест срещу насоките за лечение*

А. Д. Тофт

Източник: https://www.rcpe.ac.uk/sites/default/files/jrcpe_47_4_toft.pdf

* Вж. Протест срещу тютюна, трактат, написан от крал Джеймс І, крал на Англия, а също и на Шотландия под името Джеймс VІ, в който изразява неприязънта си към тютюна.

В началото на 90-те участвах в създаването на ръководни насоки в медицината, или поне във Великобритания, докато бях председател на Кралската лекарска колегия в Единбург. Това беше една от многото неправилни преценки в дългата ми професионална кариера. Разработването на насоките се насърчаваше от правителството по време на едно от множеството финансови затруднения, през които то премина, за да се осигури по-високо ниво на здравеопазване в цялата страна, без да е необходимо да се създават възможности за обслужване на ниво университетска болница в по-малки болници, често разположени на отдалечени места. Непредвиденият резултат е, че на тези ръководни насоки беше приписано клинично и правно значение, което далеч надвишава намерението на техните създатели. Въпреки че консенсусните им препоръки съвсем правилно се определят като базирани на доказателства с вариращо качество, което и авторите признават, всъщност от хората без експертна компетентност се експлоатират само основните принципи, без да се обръща внимание на изразените резерви по отношение на тях. Сякаш ръководните насоки, подобно на скрижалите, дадени на Моисей на планината Синай, са гравирани върху камък, за да бъдат от полза на ново поколение лекари, които изглежда възприемат себе си като обвързани от професионалния си дълг да следват безусловно всяко предписание. Впечатлението ми е, че младите лекари са престанали да разсъждават, престанали са да поставят под въпрос наученото, а освен това са престанали да отчитат, че пациентите, които идват в кабинета им, са индивиди, дошли с нагласата да се консултират с опитен специалист с отворен ум.

Поради простия факт, че няма двама еднакви пациенти, ръководните насоки по своя характер са антитезата на медицинското изкуство. Не можем да си позволим да пренебрегваме нивото на неудовлетворение сред пациентите, които се дразнят от философията "едно и също решение е подходящо за всички". Една пациентка наскоро ми заяви, че ако управляващите искат да пестят от здравните бюджети, е по-добре да инвестират в ята папагали Жако, защото те със своето папагалско повтаряне лесно биха могли да заместят сегашната порода лекари в кабинетите. Жената имаше право.

Моля, не оставайте с погрешно впечатление: ръководните насоки, издавани от организации като Американската асоциация по заболявания на щитовидната жлеза (АТА) и приети по целия свят, правилно се смятат за шедьоври в съответната област, защото представляват подробни обзори на актуалното състояние на знанията ни и на удивителните образователни възможности. Но се получава своеобразен разрив между разбираемо консервативните препоръки, които винаги ще изостават от последните научни открития, и ежедневните проблеми, пред които пациентите и лекарите са изправени. От тези проблеми най-отдавнашният и най-належащ сигурно е проблемът как да лекуваме пациентите с първичен хипотиреоидизъм. Още от 1990 г. отново и отново се повтаря препоръката, че пациентите, приемащи левотироксин (LT4) за лечение на първичен хипотиреоидизъм, би трябвало да достигнат клинично еутиреоидно състояние при серумна концентрация на тиреотропина (TSH) в референтните граници,^1,2 въпреки че доказателствата, че супресираният серумен TSH е рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и понижена костна плътност³, не са надеждни, защото серумните концентрации на трийодтиронин (T3) не са били измерени. Може да се допусне, че сред нееднородната група пациенти с хипотиреоидизъм има някои с Базедова болест, които са били лекувани с йод-131 или хирургично и имат автономно функциониращи останки от щитовидната жлеза, които не са достатъчни за поддържане на еутиреоидизъм, но при тези пациенти серумните концентрации на Т3 са били в горната част на референтните стойности или са били повишени вследствие на лечението с LT4.

И на последно място, има доказателства за това, което лекарите и пациентите от известно време подозират - че само да се нормализират серумните концентрации на TSH при пациенти, приемащи LT4, не е решението на проблема при всички. С колегите ми бяхме впечатлени от големия брой пациенти, отказали лечение на Базедова болест с йод-131, защото сред тях се разпространявал слух, че този вид лечение ще доведе до прекомерно напълняване. Вместо да продължим да пренебрегваме тази тяхна тревога, проучихме промяната в теглото при пациенти в ремисия и с нормална серумна концентрация на TSH след курс с тиреостатици за лечение на Базедова болест и го сравнихме с промяната в теглото при пациенти, преминали към хипотиреоидизъм заради операция или лечение с йод-131, които приемаха LT4 в доза, нормализираща серумната концентрация на TSH. Напълняването беше значително по-високо при лекуваните с LT4 пациенти. Интересен е фактът, че пациентите, при които серумните концентрации на TSH бяха умишлено супресирани с LT4, нямаха промяна в теглото.⁴ Тези констатации бяха сред първите, които противоречаха на препоръките за придържане към ръководните насоки на АТА, и може би биха могли да бъдат обяснени с по-нисък енергиен разход в покой при пациентите на терапия с LT4 и нормална серумна концентрация на TSH в сравнение със здрави хора или с пациентите на супресивна терапия с LT4.⁵ Наскоро беше доказано, че при пациенти с тиреоидектомия е важно да се предпише достатъчно висока доза LT4, за да се постигне ниско серумно ниво на TSH, така че да се постигне възстановяване на предоперативните серумни концентрации на T3 и тироксин (T4).⁶ Данните от националното изследване на здравето и храненето показаха, че предписването на LT4 в доза, която е достатъчна за нормализиране на серумното ниво на TSH в рамките на донякъде широките му референтни граници, се асоциира с по-нисък серумен Т3 и по-ниски съотношения T3:T4, отколкото при еутиреоидни лица, неприемащи LT4. Тези биохимични недостатъци се асоциираха с негативни обективни и субективни параметри като повишен индекс на телесната маса, влошен липиден панел и усещане за влошено здраве.⁷ Освен това липсват данни за повишен риск за развитие на сърдечно-съдови заболявания или фрактури при пациенти, приемащи LT4, при които серумното ниво на TSH е ниско, но не е супресирано.³ Следователно не можем да отречем, че ръководните насоки, които, разбираемо, акцентират върху висококачествената медицина, базирана на доказателства, са накарали лекарите да не отдават значение на тревогите на пациента - една от основите на клиничната медицина.

Ако сега започнем да приемаме, че усилията ни да поддържаме нормална серумна концентрация на TSH при пациенти, приемащи LT4 за лечение на първичен хипотиреоидизъм, са погрешни, поне за някои пациенти, как да приемем все по-настоятелните призиви за включване на лиотиронин в терапията - или в синтетична форма, или под формата на екстракт от щитовидна жлеза? Още откакто Bunevicius и колегите му изказаха твърдението, че при хипотиреоидните пациенти, приемащи и двата хормона, се наблюдават положителни ефекти в невропсихологично отношение,⁸ а проучванията при плъхове показаха, че не е възможно да се постигнат задоволителни вътреклетъчни концентрации на Т3 при терапия само с левотироксин,⁹ излязоха безброй публикации, отричащи ползата от включване на лиотиронин в терапията.¹⁰ Негативните резултати убиха ентусиазма за комбинирано лечение и не помогнаха много на пациентите, които изпитват съмнение, че лекуващите ги лекари дори не се вслушват в оплакванията им, че назначената им заместителна терапия е неадекватна, камо ли да направят нещо по въпроса. Именно тези пациенти изказваха предположението за влошена периферна конверсия на LT4 в T3 от ензима дейодиназа-2 (D2), още преди да бъдат публикувани данните, които показаха, че при пациентите, при които се наблюдава положителен ефект от комбинирана терапия под формата на лиотиронин и LT4, са налице полиморфизми на гена, който кодира този ензим.¹¹ Наскоро беше доказано, че при пациентите с отстранена щитовидна жлеза, които се лекуват с LT4 и са носители на изоформите Thr92Ala или Ala92Ala на ензима D2, съществува повишен риск за понижени вътреклетъчни и серумни концентрации на T3.¹² Пациентите отново бяха изпреварили науката.

Поучително е да разгледаме историята на заместителната терапия с щитовидни хормони, за да осъзнаем, че много от прилаганите от нас политики донякъде са случайни, а не планирани. Екстрактът от щитовидна жлеза е използван за първи път преди около 125 години с добър ефект и продължава да се прилага широко до 50-те години, когато подходящ синтетичен препарат с LT4 постепенно го измества. Прилаганите дози от синтетичния били LT4 200-400 μg дневно. Въпреки че вторият щитовиден хормон Т3 е открит през 1952 г., така и не влиза в широка употреба като заместителна терапия, защото изглеждало, че пациентите са доволни от монотерапията с LT4, далеч преди да се докаже, че серумната концентрация на Т3 до голяма степен се дължи на дейодинацията на екстратиреоиден Т4. Но резкият обрат в лечението на хипотероидизма бил резултат от разработването на чувствителни методи за изследване на TSH, които показали, че за да се нормализира серумната концентрация на TSH, е необходима доза LT4 от порядъка на 75–150 μg на ден. По-високите дози причинявали супресия на TSH, характерна за хипертиреоидизма. Последвалите понижения в дозите се понесли добре от повечето пациенти, но това било началото на значително недоволство от адекватността на препоръчваното лечение на първичен хипотиреоидизъм, което продължава да бъде проблем и до днес. По закона за действието на масите прилаганите по-рано високи дози LT4 вероятно са били в състояние да преодолеят евентуална понижена активност на D2 при засегнатите от тази мутация пациенти. Не е обърнато много внимание на едно проучване, което придобива значение от позицията на времето - то показва, че е трудно да се повиши серумната концентрация на Т3 до хипертиреоидни стойности с LT4, освен ако серумните концентрации на свободния T4 не са чувствително повишени до стойности от порядъка на 35–40 pmol/l.¹³ Това проучване елегантно доказва, че екзогенният (т.е. провокиран) субклиничен хипертиреоидизъм се различава от ендогенния (зародил се спонтанно), въпреки че серумният TSH е супресиран и при двете състояния. С други думи, ниската серумна концентрация на TSH при пациенти на терапия с LT4 не означава непременно предозиране.

Отначало сме предписвали екстракт от щитовидна жлеза, без да съзнаваме, че съдържа Т3, после сме го заместили с терапия с LT4 в дози, които днес биха се разглеждали като високи, без да подозираме за съществуването на Т3 или за това, че се получава от Т4, а откакто производството на синтетичен лиотиронин стана възможно, не сме склонни да одобрим употребата му.

Винаги ми се е струвало нелогично да продължим да лекуваме пациентите само с прохормон (LT4), когато щитовидната жлеза секретира както активни (T3), така и неактивни хормони. Една от причините да се предпочита хидрокортизон пред кортизонов ацетат за лечение на надбъбречна недостатъчност е, че има съобщения за нарушена конверсия на неактивния кортизонов ацетат в кортизол от ензима 11B-хидроксистероид дехидрогеназа тип 1.¹⁴ Изглежда е било наивно да се допусне, че активността на ензима D2 е еднакво добра при всички пациенти и ако се стремим да възпроизведем физиологията на тиреоидната секреция при пациентите с хипотиреоидизъм, както смятам, че би трябвало, е редно да се предписва лиотиронин, за да се компенсират 20-те процента секреция, които са изгубени. Но продължаваме да бездействаме, докато чакаме резултатите от идеални, големи проучвания с подходящата контролна група, които е малко вероятно да се появят в близкото бъдеще, а може би дори никога няма да се осъществят, и да изразяваме съжаление от факта, че не се предлага лиотиронин с удължено освобождаване, въпреки че беше отправен призив за създаване на такъв препарат преди близо 20 години.¹⁵ Твърдим, че предполага неудобство за пациентите да приемат краткодействащия активен хормон три пъти дневно,¹⁶ въпреки че съветваме пациентите си с надбъбречна недостатъчност да приемат хидрокортизон със същата честота, докато не се прецени в достатъчна степен адекватността на хидрокортизоновите препарати с удължено освобождаване.¹⁷

Фактите са, че настоящите насоки за заместителна терапия с LT4 при първичен хипотиреоидизъм не са подходящи за целта, за която са създадени, а непрекъснатото нежелание да се одобри допълнителна терапия с лиотиронин означава, че отказваме на пациентите прецизната медицина, която ни приканват да практикуваме¹⁰ и за която много пациенти копнеят. В бъдеще генотипирането за полиморфизми на D2 може да е от значение за откриване на пациентите, при които е вероятно да има положителен ефект от комбинирана терапия.¹⁸ Междувременно съм толкова разтревожен за сегашното състояние на препоръките за контрол на първичния хипотиреоидизъм, че все по-рядко съм склонен да предлагам аблация с йод-131 или оперативно лечение на пациенти с Базедова болест, независимо от възрастта или броя рецидиви на хипертиреоидизма. Лечението с тионамид, при което не се засяга оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза, а интерпретацията на тиреоидния статус се опростява, в момента е по-привлекателна възможност. Не че не съм склонен да пренебрегна ръководните насоки и да предпиша "леко висока" доза LT4 или комбинирана терапия, но знам, че все по-голям брой лекари от доболничната помощ няма да приемат съвета ми, защото се доверяват на насоките. Натрупаният ми над 40-годишен опит в лечението на повече пациенти с хипотиреоидизъм, отколкото повечето лекари са лекували, има по-малко тежест от лишените от гъвкавост насоки; наистина забележително положение. Други се крият зад насоките, за да избегнат разходите, свързани с предписването на лиотиронин, който в Обединеното кралство се продава на безбожна цена от единствения доставчик - към 250 лири за двумесечен курс с дневна доза 10 μg, когато обикалящите света пациенти могат да се сдобият с достатъчни количества за няколко евро в Италия, Гърция и на други места.

Мисля, че имаме три варианта за пациентите, които са убедени, че настоящото им лечение с LT4 е неадекватно:

1. Можем да продължим да следваме сегашните препоръки и да търпим обвиненията от страна на пациентите, които не постигат очакваното качество на живот в резултат на терапията - лошо решение със сигурност.

2. Можем да предписваме LT4 в дози, които водят до супресия на TSH, но се асоциират с категорично нормални серумни концентрации на Т3, защото не знам да има данни, че тази комбинация от резултати е рисков фактор за предсърдно мъждене или понижена костна плътност, а и защо да е така, ако нивото на активния хормон е нормално?

3. Можем да предписваме комбинация от LT4 и лиотиронин, като се стремим TSH да бъде в норма.

Ако последният вариант е предпочитаният, самият брой потенциални пациенти вероятно ще стимулира фармацевтичната промишленост най-накрая да осигури форма с удължено освобождаване на активния хормон. Мога - но се надявам да не ми се наложи - да чакам толкова дълго, колкото крал Джеймс, разбиранията ми да бъдат приети.

Източници

 1. Surks MI, Chopra IJ, Mariash CN et al. American Thyroid Association guidelines for use of laboratory tests in thyroid disorders. JAMA 1990; 263: 1529–32.

2. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid 2014; 24: 1670–751.

3. Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT et al. Serum thyroid-stimulating hormone concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 186–93.

4. Tigas S, Idiculla J, Beckett G et al. Is excessive weight gain after ablative treatment of hyperthyroidism due to inadequate thyroid hormone therapy? Thyroid 2000; 10: 1107–11.

5. Samuels MH, Kolobova I, Smeraglio A et al. Effects of levothyroxine replacement or suppressive therapy on energy expenditure and body composition. Thyroid 2016; 26: 347–55.

6. Ito M, Miyauchi A, Hisakado M et al. Biochemical markers reflecting thyroid function in athyreotic patients on levothyroxine monotherapy. Thyroid 2017; 27: 1–7.

7. Peterson SJ, McAninch EA, Bianco AC. Is a normal TSH synonymous with ‘euthyroidism’ in levothyroxine monotherapy? J Clin Endocrinol Metab 2016; 101: 4964–73.

8. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R et al. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med 1999; 340: 424–9.

9. Escobar-Morreale HF, del Rey FE, Obregon MJ et al. Only the combined treatment with thyroxine and triiodothyronine ensures euthyroidism in all tissues of the thyroidectomized rat. Endocrinology 1996; 137: 2490–502.

10. Biondi B, Wartofsky L. Combination treatment with T4 and T3: toward personalized replacement therapy in hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2256–71.

11. Panicker V, Saravanan P, Vaidya B et al. Common variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-being and response to combination thyroxine plus triiodothyronine therapy in hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1623–29.

12. Castagna MG, Dentice M, Cantara S et al. DIO2 Thr92Ala reduces deiodinase-2 activity and serum-T3 Levels in thyroid-deficient patients. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 1623–30.

13. Pearce CJ, Himsworth RL. Total and free thyroid hormone concentrations in patients receiving maintenance replacement treatment with thyroxine. BMJ 1984; 288: 693–95.

14. Nordenstrom A, Marcus C, Axelson M et al. Failure of cortisone acetate treatment in congenital adrenal hyperplasia because of defective 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase reductase activity. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1210–13.

15. Toft AD. Thyroid hormone replacement – one hormone or two? N Engl J Med 1999; 340: 469–70.

16. Jonklaas J, Burman KD. Daily administration of short-acting liothyronine is associated with significant triiodothyronine excursions and fails to alter thyroid-responsive parameters. Thyroid 2016; 26: 770–78.

17. Bornstein SR, Allolio B, Wiebke A et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101: 364.

18. Hershman JM. A deiodinase 2 polymorphism may lower serum T3 and tissue T3 in levothyroxine-treated patients. Clin Thyroidol 2017; 29: 338–4