Днес избрах да публикувам превод на статия за съотношението между Т4 и Т3 (а следователно и между дозите от хормоните Т4 /левотироксин/ и Т3 /лиотиронин/, които пациентите с хипотиреоидизъм би трябвало да приемат). Често се смята, че единственият необходим хормонален препарат за контрол на хипотиреоидизма е левотироксин (Т4). Много пациенти обаче установяват, че се чувстват по-добре при комбинирана терапия с Т4 + Т3. Въпросът е какво да бъде съотношението между дозите на двата хормона. Предполага се, че има определено "нормално" за всички пациенти съотношение, но такова твърдение е абсурдно - авторката на статията обяснява защо.
Публикувано на 17 октомври 2019 г. от thyroidpatientsca
Спрете да разпространявате ненаучния мит за нормалното
съотношение между Т4 и Т3!
Публикувано на 17 октомври 2019 г. от thyroidpatientsca
Тъжно.
Наистина тъжно.
Дори някои
от най-големите застъпници на пациентите с тиреоидни заболявания могат
несъзнателно да споделят дезинформация за терапията с щитовидни хормони.
Вчера за
мое съжаление прочетох, че дори Мери Шомън, на чиито статии за заболяванията на
щитовидната жлеза във Verywell.com обикновено може да се вярва, разпространява
ненаучния мит, че "нормалното" съотношение между секретираните от
щитовидната жлеза хормони Т4 и Т3 е между 13:1 и 16:1.
Тези
твърдения са подвеждащи. Не са наистина представителни за широкия диапазон от
съотношения между щитовидните хормони при здрави хора според научната
литература.
НИКОГА не
е било доказано в клинично проучване, че тези съотношения 13:1 и 16:1 са
единствените безопасни и ефективни съотношения в терапията с щитовидни хормони,
но точно това се казва на пациентите.
За да не
обидя интелигентността и разбирането на Шомън, мога в най-добрия случай да
заподозра, че когато статията й е "преминала медицинска редакция от д-р
Ричард Н. Фогорос", Ричард е станал съавтор или е изкривил посланието на
текста.
Може би
именно Ричард, а не Шомън, наивно е вярвал в невярната теория, която авторите
на множество неправилно замислени проучвания за комбинираната терапия с Т4 и Т3
популяризират, без да подложат на съмнение собствените си представи.
ПОДВЕЖДАЩИТЕ
ПАСАЖИ
Статията
на Шомън "Лечение на тиреоидни заболявания с
медикаменти, съдържащи трийодтиронин",
публикувана на 26 септември 2009 г., гласи следното:
"Когато
се използва комбинирана терапия, включваща както Т4, така и Т3, може да бъде
трудно да се поддържа нормално съотношение Т4:Т3, което е между 13:1 и 16:1.
Дори няколко от клиничните проучвания, сравняващи монотерапията с Т4 и
комбинираната терапия с Т4+Т3, довеждат до лека степен на хипертиреоидизъм при
пациентите."
По-надолу
в същата статия това твърдение се повтаря:
"Правилното
дозиране на Cytomel е сравнително трудно. Нормалното съотношение между Т4 и
Т3 трябва да се поддържа, като целта в общия случай е съотношение 16:1.
Освен това, тъй като Cytomel има сравнително краткотрайно действие, дозата
трябва да се разделя на две части и да се приема два пъти през деня.
Комбинираната терапия може да предполага рискове, затова е най-добре да се
контролира от ендокринолог."
По-късно
виждаме подобно твърдение по отношение на NDT (препаратите от изсушена свинска
жлеза):
"Тъй
като е много по-лесно да предпишеш NDT, отколкото Cytomel (защото не са
необходими изчисления за запазване на нормалното съотношение между Т4 и Т3),
тези препарати са станали предпочитаният вариант за терапия сред много хора,
които не са ендокринолози, но лекуват пациенти с тиреоидни заболявания.
Но NDT
осигурява неестествено за хората съотношение Т4:Т3, (4:1 вместо 16:1),
което довежда до някаква степен на хипертиреоидизъм, и повечето експерти
все още не препоръчват употребата му."
Както
забелязвате по-горе, във втория цитат се използва това съотношение, за да се
даде предписание относно "правилното дозиране на Cytomel".
Там ни се
казва, че дозата "трябва да поддържа" някакво предполагаемо
"нормално съотношение между Т4 и Т3", което е 16:1.
Разбира
се, в статията се съдържат и много положителни и обнадеждаващи изказвания за
ролята на Т3 в лечението. Но в същото време тя разпространява митове, което
могат да бъдат вредни.
Да,
наистина могат да бъдат вредни. Тези митове водят до ненужно ограничаване на
дозите на Т3 при пациентите, които се нуждаят от по-висока доза. Някои
пациенти, които страдат от тиреоидни заболявания, просто не конвертират хормона
Т4 толкова ефективно, колкото "нормалните" хора, след като
щитовидната им жлеза престане да функционира или бъде отстранена.
ИСТИНСКОТО
МНОГООБРАЗИЕ ОТ СЪОТНОШЕНИЯ
Не искам
да подценя ничия интелигентност, като посочвам този факт.
Представата,
че съществува едно-единствено съотношение, което е 16:1, е толкова неправилна,
колкото и че земята е плоска.
В науката
няма статично и универсално съотношение Т4:Т3, което да е "нормално"
за всички.
При
здравите хора е налице огромно многообразие от съотношения.
Затова
съотношенията в терапията с щитовидни хормони също могат да бъдат най-различни.
Ще го
видите със собствените си очи в простите таблици с данни, които ще ви покажа
по-долу.
Мога само
да се надявам Шомън скоро да актуализира статията си, като редактира тези
твърдения, защото могат да навредят на хора, които наистина се нуждаят от
по-различно съотношение между Т4 и Т3.
(ЗАБЕЛЕЖКА:
Запазих днешната версия на статията в
архива, в случай че бъде актуализирана след
публичната ми корекция и хората помислят, че в нея никога не се е казвало
това.)
НЕ СТАВА
ВЪПРОС ЗА СЕРУМНИТЕ НИВА НА Т4 И Т3
Нека имаме
предвид, че статиите на Шомън са предназначени за неспециалисти, а не за
читатели с медицинско образование.
Незапознатият
читател би могъл да помисли, че става въпрос за съотношението между свободния
Т4 и свободния Т3 или може би за съотношението между общия Т4 и общия Т3.
Но не, не
за това се говори в статията.
При
популации от здрави хора
- съотношението между свободните Т4 и Т3 е около 3,17 към 1 (както е изчислено според статията на Gullo et al, 2011);
- Съотношението между общите Т4 и Т3 е около 63 към 1 (както е изчислено според статията на Andersen et al, 2002);
ОТКЪДЕ
ВСЪЩНОСТ СА ВЗЕЛИ ТОВА СЪОТНОШЕНИЕ?
Само
хората, които четат публикации за експерименти с комбинирана терапия с Т4-Т3
(като статиите, посочени като източници в текста на Шомън), ще имат дори само
бегла представа откъде идва това съотношение от 13:1 до 16:1.
Посочените
от Шомън статии препоръчват фармацевтично съотношение на дозиране на LT4 и LT3.
Позовават
се на публикацията на Pilo et al, 1990 като негов източник.
Познавам
много добре това проучване.
Анализирала
съм различни негови аспекти в мои статии за thyroidpatients.ca:
- Question Pilo’s 1990 study. It can be misused to limit your T3 supply.
- Question Pilo’s study: The wide range of thyroid hormone adaptation
- Question Pilo’s study: Thyroid Hormone Reductionism
- Question Pilo’s study: Iodine dosing biases T4:T3 secretion
Това не е
проучване, в което са направени препоръки за дозирането на LT3 и LT4 за
пациенти с тиреоидни заболявания, но въпреки това хората изкривяват изводите от
проучването именно с такава цел.
Pilo et
al, 1990 е проучване, в което се дават приблизителни стойности на широкия
диапазон от съотношения между секретираните от щитовидната жлеза хормони и
периферната конверсия при 14 участници.
В статията
на Шомън трябваше да се уточни, че става въпрос за приблизителната средна
стойност на съотношението между секретираните от щитовидната жлеза Т4 и
Т3".
Защото
това е приблизителна стойност.
Установена
е като усреднена стойност между резултатите на 14 души в проучване от
1990 година.
Представлява
приблизителната средна стойност на предполагаемото съотношение на секрецията
на щитовидни хормони.
НЯМА
ЕДНО-ЕДИНСТВЕНО ОБЩОВАЛИДНО СЪОТНОШЕНИЕ
Това
прекалено самоуверено изказване създава впечатлението, че има ЕДНО-ЕДИНСТВЕНО
съотношение при всички хора със здрава щитовидна жлеза.
Грешка,
грешка, грешка.
Здравата
щитовидна жлеза не е робот, който постоянно секретира хормони в едно и също
съотношение. Тя е гъвкава.
Изчисленото
от Pilo средно съотношение на секреция беше 1:16,83, НО това е усреднена
стойност.
Pilo и
останалите учени от екипа установяват широк диапазон от съотношения между Т4 и
Т3 при хората със здрави щитовидни жлези, включително сред онези 14 участници
със стойности на TSH между 1 и 2.
ВИЖТЕ
РАЗЛИЧНИТЕ СЪОТНОШЕНИЯ В СТАТИЯТА НА PILO
В
таблицата по-долу разгледайте колоните SRT4 и SRT3.
Случаи 1,
2 и 3 са трима различни участници.
Обърнете
внимание колко се различават цифрите помежду им.
А сега да
разгледаме същата таблица, след като изчислих съотношенията в третата колона.
С жълто
съм маркирала три стойности:
- най-високото съотношение Т3:Т4 (по-високо количество Т3 спрямо Т4, при приблизително съотношение 1:6) е при случай 3;
- близкото до средното съотношение е в случай 7 - приблизително 1:14;
- шокиращото най-ниско съотношение Т3:Т4 (по-малко количество Т3 спрямо Т4) е приблизително 1:71.
Следователно
статията на Pilo показва също, че някои здрави щитовидни жлези секретират хормони
в съотношение 71 към 1 (Т4 спрямо Т3).
А сега да
погледнем данните в таблица 3 под формата на точкова диаграма:
Откривате
ли някаква централна тенденция в диаграмата?
Едва ли.
Забелязвате
ли скупчване на точки около случай 7 - този, който е най-близък до
статистическата средна стойност 1:16,83?
Не.
Диаграмата
не показва дори някакво статично съотношение.
Линията на
тенденцията свързва съотношението 1:14,5 (случай 7) със съотношението 1:24,89
(случай 13).
Но
диаграмата като цяло потвърждава теорията, която се преподава от 80-те - че
когато щитовидната жлеза секретира повече Т4, тогава секретира сравнително
по-малко количество Т3, и обратното.
Освен
това, ако смятате, че най-високото съотношение между Т3 и Т4, установено от
Pilo - 1 към 6,43 - очертава граница, която никой никога не трябва да
преминава, не разсъждавате правилно.
Няма
причина да смятаме, че дори диапазонът от съотношения, установени от Pilo, е
представителен за всеки със здрава щитовидна жлеза.
- Участниците в това проучване са прекалено малко на брой, за да може да се определи какви са най-често срещаните съотношения при здравите хора, които не се нуждаят от терапия с щитовидни хормони;
- Посочените от Pilo приблизителни стойности не са представителни за пълния диапазон от съотношения между Т3 и Т4, защото не са представителни за целия диапазон от стойности на TSH, а само за хора с първоначална стойност на TSH между 1,0 и 2,0;
- Освен това изчисленията са направени при предозиране с йод. След като са направени първоначалните изследвания на щитовидните хормони, всеки ден през целия срок на експеримента стойностите на щитовидните хормони на пациентите нарочно са били занижени заради свръхвисоките приемани дози йод. (Вижте Question Pilo’s study: Iodine dosing biases T4:T3 secretion.)
КОЙ
Е СЛУЧАЙ 7?
Нека да
разберем малко повече за единствения участник, при когото секрецията е била в
съотношение 14:1 според проучването на Pilo:
- 27-годишен мъж;
- тежащ 82 кг.;
- с TSH 2,0 (най-високата стойност на TSH в тази група от участници);
- приблизителният процент на конвертиране на Т4 в Т3 е 25,8% (това е изчисленият процент Т4, секретиран от щитовидната му жлеза, който се е конвертирал в Т3).
КОИ
СА БИЛИ СЛУЧАИ 3 И 14?
А какво
важи за участника с НАЙ-НИСКА СЕКРЕЦИЯ НА Т4 (приблизителна стойност)?
- 31-годишен мъж;
- тежащ 83 кг.;
- с TSH 1,0 (най-ниската стойност на TSH в тази група от участници);
- съотношение приблизително 1:6.
Какво
можем да кажем пък за случая с НАЙ-ВИСОКА СЕКРЕЦИЯ НА Т4 (приблизителна
стойност)?
- 59-годишна жена;
- тежаща 60 кг.;
- с TSH 1,5 (по средата на диапазона);
- Съотношение приблизително 1:71.
ПОЛ
И ВЪЗРАСТ
А сега да
отчетем изкривяването на данните по пол и възраст. Това е група само от
14 души.
В нея е
имало само 5 жени, т.е. 35% от тази малка популация.
Жените
били сигнификантно по-възрастни от мъжете в проучването.
- МЪЖЕ: 19, 20, 26, 27, 31, 36, 44, 54, 65. Средна възраст = 35,77
- ЖЕНИ: 43, 44, 48, 53, 59. Средна възраст = 49,4
Дали
съотношението на участник № 7 би било приложимо към деца?
А към
90-годишни?
ЗДРАВОСЛОВНО
СЪСТОЯНИЕ
Казва се,
че тези хора са били здрави.
Знаем
само, че са били "Четиринадесет клинично и биохимично еутиреоидни
доброволци на възраст 19-65 години, без анамнеза за тиреоидни, чернодробни или
бъбречни заболявания" и че не са приемали медикаменти, за които към
момента е имало информация, че влияят върху нивата на щитовидните хормони.
Не е
направено ехографско изследване на щитовидните им жлези. Нивата им на йод не са
изследвани преди приема на свръхвисоки дози йод.
Екипът на
Pilo не е направил оценка на щитовидните им показатели или състоянието на
хипофизите им по критериите, които прилагаме днес. Не са ги изследвали за
наличие на антитела към щитовидната жлеза.
ПРОУЧВАНЕТО
НЕ Е ЛОНГИТУДИНАЛНО
Целият
експеримент е базиран на данни от едно-единствено измерване на нивата на TSH,
T4 и T3 в началото.
Знаем, че
тези стойности варират с течение на времето дори при един и същ здрав човек.
КАКВА Е
БИЛА КОМПЕНСАЦИЯТА ОТ СТРАНА НА СЪОТНОШЕНИЕТО НА КОНВЕРСИЯ?
Да
разгледаме жената с най-високата приблизителна секреция на Т4 и най-ниската на
Т3.
Доколко
добре е конвертирала своя секретиран Т4?
Дали някой
е направил справка със статията на Pilo, за да обърне внимание, че са посочени
както диапазони на конверсия, така и на секреция?
Човешкият
организъм е създаден да компенсира.
Секрецията
на щитовидната жлеза (с нейните колебания) и степента на конверсия (с нейните
колебания) си взаимодействат като две ръкопляскащи ръце.
Каква е
целта на тези колебаещи се, компенсиращи съотношения?
Целта им е
поддържане на здравословни нива на свободен Т3 в кръвния поток, които варират
от човек до човек независимо от някаква статистически установена средна
стойност за която и да било здрава популация.
Когато се
стремим към добро здраве, истинската цел са нивата на свободния Т3, а не съотношението
на секреция, съотношението на конверсия или съотношението между дозите на Т4 и
Т3 (вж. Abdalla & Bianco, 2014).
НЯМА
ЕДНО-ЕДИНСТВЕНО ЗДРАВОСЛОВНО СЪОТНОШЕНИЕ
Сега вече
виждате, че не е преувеличено да твърдим това.
Всеки,
който казва, че 16:1 е "нормалното съотношение" и че при дозирането
на щитовидните хормони трябва да се поддържа именно то, всъщност твърди, че
всички ние трябва да станем като участник 7 - един 27-годишен мъж.
Още
по-нелогично е вярването, че това се отнася до абсолютно всеки пациент с
тиреоидно заболяване, независимо каква част от тъканта на щитовидната му
жлеза е жива.
Щитовидните
жлези на различните хора са гъвкави и секретират хормони в различни
съотношения.
Здравите
хора имат запас от Т3 в шиите си. Той може да им осигури всякакви количества
Т3, от които организмът им се нуждае. А ние трябва да се молим и да плащаме за
нашия Т3.
Хормонът
Т3 не е поначало по-опасен от хормона Т4.
Този модел
на мислене тика пациентите към друго, нефизиологично съотношение.
Стандартната
монотерапия е в съотношение 100:0, което е изключително неестествено, но се
предполага, че е златният стандарт!
Тази идея
е начин за рекламиране на поредния тесногръд подход за "терапия с
едно-единствено съотношение", сякаш това е единственият безопасен начин за
дозиране на хормона Т3.
Два от
пасажите в статията на Шомън ни предупреждават, че ако се наруши правилото за
това съотношение, се стига до "хипертиреоидизъм" - много подвеждащо
твърдение.
Как е
направена тази преценка? Всяко лекарство за тиреоидно заболяване може да бъде
предозирано - или да се предпише в прекалено ниска доза.
Няма
никаква логика да се твърди, че "хипертиреоидизъм" може да се причини
от един щитовиден хормон при каквото и да е съотношение на дозиране - от
монотерапия с Т3 до монотерапия с Т4.
Дозата
може да бъде прекалено ниска включително при монотерапия с Т3, както ми се случи
наскоро, когато собственото ми ниво на FT3 спадна до 4,4, а TSH скочи до 15,00,
докато FT4 беше 0,5. Съотношението ми със сигурност не е нормално. Не бях в
състояние на хипертиреоидизъм. Напротив, бях хипотиреоидна. Повиших
дозата си на Т3. Сега съм добре. При предполагаемо абнормено съотношение, което
обаче е подходящо за мен.
Винаги,
когато се стигне до такова предизвикване на хипертиреоидизъм в клинични
проучвания, причината е, че провеждат контролиран експеримент с твърди и
нереалистични експериментални дози и съотношения.
Експериментите
не приличат на реалната терапия с щитовидни хормони.
Никой
лекар, който е с всичкия си, няма да принуди един пациент да приема щитовидни
хормони в доза и съотношение, които не са подходящи за него.
