Ефекти от ниско ниво на Т3 върху сърдечно-съдовата система

Публикувано на 29 юли 2018 г.

Първото, за което хората се сещат, когато стане въпрос за сърдечно-съдови симптоми и щитовидни хормони, е хипертиреоидизъм (ПРЕКАЛЕНО ВИСОКО ниво на хормона Т3).

Но хипотиреоидизмът (ПРЕКАЛЕНО НИСКОТО ниво на Т3) има също толкова мощен ефект върху сърцето и кръвоносните съдове. Просто този ефект може да настъпи по-бавно, да е по-дългосрочен и не толкова драматичен.

Знаехте ли това?

• И хипотиреоидизмът може да доведе до сърдечна недостатъчност. (Вж. по-долу)
• Болките в гърдите (гръдна жаба/ангина пекторис/стенокардия) също може да се дължат на хипотиреоидизъм. (Ellyin et al, 1986) (Strachan et al, 2000) (Lee et al, 2015). При някои пациенти става въпрос за микроваскуларна ангина.
• Камерно мъждене (Marrakchi et al, 2015) и предсърдно мъждене (Wang et al, 2015 ; Zhang et al, 2013) също се срещат при хипотиреоидизъм.
• Миокарден инфаркт и коронарни лезии са възможни при хипотиреоидизъм и синдром на ниския Т3 (Bai et al, 2014).

Да разгледаме научните изследвания, за да видим как хормонът Т3 влияе върху сърцето и кръвоносните съдове.

Хормонът Т3 спрямо хормона Т4

От десетилетия Irwin Klein и Sara Danzi изследват връзката между щитовидните хормони и сърцето.

В публикувана наскоро статия (Klein & Danzi, 2016) споменават както T4, така и T3.

Но значението на Т4 е само дотолкова, доколкото осигурява запас, от който организмът може, и то евентуално, да синтезира Т3.

Още в началото на статията им "Т3" става синоним на "щитовиден хормон", защото, както обясняват:

"Щитовидният хормон влияе върху почти всяка клетка и органна система в организма. Т3 е биологично активната форма на хормона, а Т4 функционира предимно като прохормон, който се нуждае от дейодинация, за да стане активен." (Фигура 2)

Не всеки орган може да използва циркулиращия в кръвния поток Т4 ефективно. Някои органи и системи разчитат на свободния Т3 в кръвта.

Това важи и за сърцето. В проучвания е установено, че сърдечните миоцити разчитат до голяма степен на свободния Т3 в кръвния поток (Wang et al, 2016).

И двата вида транспортери, които пренасят щитовидните хормони до сърцето - МСТ10 и МСТ8, предпочитат да транспортират Т3, а не Т4.  Затова в сърдечния мускул може да възникне локален недостиг на Т3 при пациенти с генетични полиморфизми на транспортера МСТ10.

На последон място, Klein и Danzi отбелязват, че рецепторът за щитовидния хормон може да се активира само от свързване на Т3 с него.

• Активацията на рецептора от Т3 води до транскрипцията на множество позитивно регулирани гени.
• За да може определен орган или тъкан да функционира правилно, е нужна правилната степен на активация или инактивация от Т3.

Наличното ниво на Т3 влияе и върху чувствителността на рецепторите за щитовиден хормон в сърцето. Рецепторите за Т3 стават по-чувствителни, когато Т3 липсва. Но повишеното ниво на генетична експресия в рецептора не може да компенсира прекалено ниски нива на свободния Т3.

Молекулярни ефекти на хормона Т3 върху сърцето

В по-скорошна статия Razvi, et al, 2018 описват известните до момента ефекти.

• Правилните нива на Т3 защитават сърцето в случай на травма или стрес.
• Хормонът играе множество роли в "стимулацията на клетъчния растеж, неоангиогенезата и метаболитната адаптация" и защитава митохондриите (стр. 1782).
• Правилните нива на Т3 предотвратяват смъртта на сърдечните миоцити и ограничават интерстициалната фиброза. Така се забавя или се предотвратява сърдечната недостатъчност след исхемия.
• Наличието и/или активността на Т3 променя експресията на множество гени, свързани със сърцето. Достатъчното или прекомерно високото ниво на Т3 регулира позитивно някои гени, а негативно - други.  Недостатъчно високото ниво на Т3 може или да ограничи тези ефекти, или да обърне посоката им:
• +T3 води до ↑ алфа изоформата на тежката верига на миозина [a-MHC] / ↓  бета изоформата [b-MHC]
• +T3 води до ↑ волтаж-зависимите калиеви (K+) канали / ↓ натриево-калциевия (Na+/Ca2+) обменник (NCX1),
• +T3 води до ↑ SERCA2,  / ↓ фосфоламбан
• +T3 води до ↑ натриево-калиевата (Na+/K+) помпа,  / ↓ аденилил циклазата тип V и VI
• +T3 води до ↑ бета 1 адренергичния рецептор ANT1 / ↓ рецептора за щитовиден хормон алфа 1.

Специфични ефекти от ниския Т3 върху сърдечно-съдовата система

Списъкът е взет от Razvi, et al, 2018, които се позовават на статията на Klein & Danzi, 2016 по-горе.

• Ниският Т3 понижава цялостната базална сърдечна честота. Това става още преди Т3 да влезе в рецептора за щитовиден хормон, чрез пряко "негеномно" действие върху йонния транспорт в плазмената мембрана.
• Ниският Т3 директно понижава съкращенията на сърдечния мускул, като променя баланса между a-MHC и b-MHC в сърдечния миоцит.
• Ниският Т3 влияе пряко върху способността за изпомпване на калциеви йони (Ca2+) в саркоплазмения ретикулум на сърцето през фазата на отпускане. Оптималният поток на калций е необходим за отпускане и съкращаване.
• Ниският T3 влошава диастолната функция (когато измерваме кръвното налягане, диастолното е второто число: систолно/диастолно = 120/90). Това води до "диастолна хипертония" (стр. 1786). (Тя се различава от кръвно налягане, което е като цяло ниско или високо.)
• Ниският T3 пряко променя свойствата на кръвоносните съдове, като причинява "ендотелна дисфункция" (чрез влияние върху производството на азотен оксид от съдовете).
• Ако наднорменият Т3 разширява кръвоносните съдове, ниският Т3 има противоположното действие.
• Той може да доведе до "влошено съдоразширяване" и "втвърдяване на артериите".
• Пулмоналната васкулатура (белодробната съдова система) не се засяга толкова непосредствено колкото останалите кръвоносни съдове.
• Ниският Т3 допринася за сърдечна недостатъчност, особено за лявокамерна дисфункция.
• Както систолна, така и диастолна дисфункция могат да се наблюдават в покой и по време на физическа активност.
• Този тип сърдечна недостатъчност възниква не само поради промените в миокарда (описани по-горе), но чрез действието на ниския Т3 върху повишеното "периферно съдово съпротивление, плазмени концентрации на норадреналин и плазмена активност на ренина", както и заради пониженото ниво на еритропоетин (фигура 2, стр. 1785; таблица 2, стр. 1786).
• Ниският Т3 в серума се асоциира със "сърдечна фиброза при пациенти с идиопатична дилатативна кардиомиопатия" (стр. 1786).

Тези явления помагат да се обяснят вариращите в широк диапазон сърдечно-съдови симптоми, за които пациентите с хипотиреоидизъм и нисък Т3 съобщават. Пациентите с нисък Т3 изпитват сърцебиене и епизоди на тахикардия въпреки ниската базална сърдечна честота, микроваскуларна ангина (болки в гърдите) и периферна вазоконстрикция. Това е възможно дори когато пациентите са на терапия, а TSH и Т4 са в норма, ако Т3 е в норма, но долнограничен, или ако е поднормен.

Хормонът Т3 е най-важният хормон, а не TSH или Т4.

Както виждаме по-горе, основният механизъм за сърдечно-съдови увреждания е ниски или високи нива на хормона Т3, а не на TSH или на Т4.

Проучванията, в които се сравняват T4, TSH и T3, често установяват, че T3 има по-значим ефект върху сърдечните маркери като лявокамерна функция (Roef et al, 2013).  TSH и Т4 може би изпълняват по-незначителни роли. Например TSH модулира електрическата активност на сърцето (Alonso, 2015).

Когато дефинираме хипотиреоидизма от гледна точка на сърдечно-съдовата система, както и на всички други органи и тъкани в човешкия организъм, той се дефинира до голяма степен като ниско ниво на Т3.

Нивата на свободния Т3 трябва да са цел на терапията при хипотиреоидизъм

В проучване с над 15 000 хипотиреоидни пациенти на терапия с L-T4 във Великобритания било установено, че

въпреки лечението на първичния хипотиреоидизъм с Т4, пациентите имат повишен риск за заболявания на кръвообращението, исхемична болест, дисритмии и мозъчно-съдова болест. ...

Също така установихме, че рискът остава дори след първоначалните години на терапията. ...

[Едно] възможно предположение е, че хипотиреоидизмът не се лекува оптимално, независимо дали поради непостигане на целта на лечението, т.е. нормализиране на концентрациите на TSH, или може би защото тази цел е неподходяща. (Flynn et al, 2006)

Можем уверено да отговорим на Flynn, че нормализирането на TSH наистина е недостатъчно като цел на терапията на хипотиреоидизма.

Utiger, който е създателят на метода за изследване на TSH, обясни още отдавна, че TSH не е чувствителен към нивата на Т3 в кръвния поток, които се получават от конверсията T4-T3 (Utiger, 1982).

И по-скорошни данни потвърждават липсата на синхронизация между Т3 и TSH при монотерапия с L-T4 (Вж. Rationale: Reference ranges; Rationale: The T3:T4 ratio).

Това означава, че за пациентите с хипотиреоидизъм  нормализирането на TSH няма непременно да означава оптимизиране на T3.

Ако се следи само TSH, хронично по-ниските нива на Т3 на пациента може да останат неоткрити с години. Теоретично, в дългосрочен план този нисък Т3 може да увреди сърдечно-съдовото здраве на тези пациенти. Именно затова настояваме за изследване на свободния Т3 при пациентите с хипотиреоидизъм.

Канадското дружество по сърдечно-съдови болести е съгласно, но препоръчва изследване на Т3 чак когато пациентът вече има диагностицирано сърдечно-съдово заболяване:

оценката на щитовидната функция (чрез измерване на нивата на тиреостимулиращия хормон, Т4 и Т3) при пациент с недиференцирана лявокамерна дисфункция е от съществено значение и се препоръчва според консенсусната декларация на Канадското дружество по сърдечно-съдови болести за диагностиката и контрола на сърдечната недостатъчност. (Hayley et al, 2014)

Но защо да отлагаме изследването на Т3, докато пациентът получи увреждане и сърдечни проблеми?

Razvi, et al, 2018 заявяват, че дори "незначителни" промени в нивата на T3 имат значение:

"Незначителните промени в концентрацията на щитовидния хормон може да оказват неблагоприятно влияние върху сърдечно-съдовата система, а субклиничната тиреоидна дисфункция се асоциира с 20% до 80% повишение на риска за заболеваемост и смъртност от съдови заболявания" (стр. 1781)

"Субклинична тиреоидна дисфункция" означава, че нивата на Т3 и Т4 може да са "в норма", но въпреки това не са достатъчно високи за сърдечно-съдово здраве.

Дори в рамките на "нормата" за Т3 може да е налице прекалено ниско ниво на Т3.

Адекватното ниво не се определя от статистиката, която е получена от изследване на цялостната популация, а от биологичните нужди на индивидуалния организъм. Сърцето не прави справка с референтните граници на лабораторията, за да реши дали разполага с достатъчно Т3.

Какво ще стане с хипотиреоидния пациент с хронично нисък Т3, ако претърпи инцидент, който уврежда сърцето, и попадне в болница?

Ако Т3 и преди е бил нисък, знаем, че травмата на миокарда може да понижи допълнително нивото на Т3.

Науката ни учи, че отговорът на здравата щитовидна жлеза е съществен за възстановяване от "синдрома на ниския Т3". Но ако щитовидната жлеза на пациентите има ограничена способност за секреция на Т3, а не приемат хормона като част от терапията, не е известно дали ще се възстановят толкова лесно или бързо от хронично ниския Т3 (който се свързва с хронична сърдечна недостатъчност) или от остро състояние на нисък Т3, предизвикано от остри сърдечно-съдови инциденти.

Защо да е неизвестно? Защото пациентите с хипотиреоидизъм са били изключени от проучванията за синдрома на ниския Т3.

Обещаващата терапия с Т3

Терапията на хипотиреоидизъм, която включва Т3, може да е в състояние да понижи рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания и да помогне на пациентите с нисък Т3 и такива заболявания.

Някои скорошни проучвания са разгледали ефекта от терапията с Т3 върху синдрома на ниския Т3 при сърдечна недостатъчност и други подобни състояния.

• Holmager, P., Schmidt, U., Mark, P., & Andersen, U. (2015). Long-term L-Triiodothyronine (T3) treatment in stable systolic heart failure patients: a randomised, double-blind, cross-over, placebo-controlled intervention study. Clinical Endocrinology, 83(6), 931.

• Pingitore, A., Galli, E., Barison, A., & Iervasi, A. (2008). Acute effects of triiodothyronine (T3) replacement therapy in patients with chronic heart failure and low-T3 syndrome: a randomized, placebo-controlled study. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 93(4), 1351.

• Amin, A., Chitsazan, M., Taghavi, S., & Ardeshiri, M. (2015). Effects of triiodothyronine replacement therapy in patients with chronic stable heart failure and low‐triiodothyronine syndrome: a randomized, double‐blind, placebo‐controlled study. ESC Heart Failure, 2(1), 5–11. https://doi.org/10.1002/ehf2.12025

• Weltman, N. Y., Ojamaa, K., Schlenker, E. H., & Chen, Y.-F. (2014). Low-dose T₃ replacement restores depressed cardiac T₃ levels, preserves coronary microvasculature and attenuates cardiac dysfunction in experimental diabetes mellitus. Molecular Medicine (Cambridge, Mass.), 20, 302.

Няколко от тези проучвания са показали обещаващи резултати, а най-добрият резултат е, че терапията с Т3 не е навредила на участниците.

Но пациентите с хипотиреоидизъм са били изключени от тези изследвания за терапия с Т3 при сърдечни заболявания.

Източник: https://thyroidpatients.ca/2018/07/29/low-t3s-effects-on-the-cardiovascular-system/