Истината за холестерола – част VIII

Благодарности за yulinga и kameloth, чието дело е преводът!

Миналата седмица списание Journal of the American Medical Association (JAMA) публикува статия, озаглавена “Свързани с липидите маркери и прогнозиране на риска от сърдечносъдови заболявания”, която можете да свалите оттук. Това се случи съвсем навреме, тъй като сме в средата на нашата поредица за холестерола и за рисковите фактори за появата на сърдечносъдови заболявания.

Планирах да напиша публикация, в която да представя моя интерпретация на този доклад, тъй като знам, че много от вас имат въпроси във връзка с това. Тогава си припомних един от любимите си житейски принципи: никога не се страхувай да възложиш нещо на някой по-квалифициран от теб.

Макар че има много хора, които са по-квалифицирани от мен по цялата тази тема за холестерола и за риска от сърдечносъдови заболявания, едва няколко са тези, които винаги щедро отделят време, за да споделят прозренията си по този въпрос - хора, които смятам за мои ментори по темата.  Списъкът с тези хора включва д-рите Том Дейспринг, Тара Дал, Алън Снидерман и Джим Отвос.

Следват откъси от коментарите на д-р Дейспринг и на д-р Дал, след което са представени коментарите на д-р Снидерман, примесени с мои коментари за по-голяма яснота.

Първоначален отговор на д-р Дейспринг и на д-р Дал

Авторите на The Emerging Risk Factors Collaboration (ERFC) стигат до следното заключение:

При изследването на лица без известни сърдечносъдови заболявания (ССЗ), добавянето на информация за комбинацията от аполипопротеин В и A-I, липопротеин(а) или количеството на липопротеин асоциираната фосфолипаза А2 (Lp-PLA2) към показателите на риска, включващи общия холестерол и HDL –C, води до леко подобрение в прогнозирането за ССЗ.

С други думи, авторите стигат до заключението, че разширеното изследване на липидите, което включва не само LDL-C, HDL-C, ТГ и общия холестерол, е от малка полза за предсказване на риска от ССЗ при хора без известна анамнеза за такива заболявания.

Придружаващата редакционна статия на д-р Скот Грънди (бивш председател на Националната програма за обучение по въпросите, свързани с холестерола) извежда на преден план няколко недостатъка на анализа, включително стари данни за apoB, съчетани с използване на примитивни и нестандартизирани apoB тестове, както и използването на остарели инструменти за оценка на риска, установени преди 20 - 30 години, когато изявата и представянето на ССЗ са били много по-различни от днес.

Тези анализи имат недостатьци по отношение на разглеждането на атерогенните липопротеинови променливи при пациенти, като измерването на холестерола и на концентрацията на липопротеини не са разгледани също при онези пациенти, където променливите са в дисконкорданс. 

Тези измервания (на холестеролната концентрация и на аpoB) са взаимно свързани.   Въпреки това при много пациенти, при които мерките са в дисконкорданс, аpoB и LDL-P са доказано по-добри променливи както за измерване на риска, така и за терапевтични цели. Освен това е жалко, че това изследване не предоставя анализ на LDL-P. И така тези анализи може да са от известен интерес за епидемиолозите с интерес към населението като цяло, но все пак те имат малка стойност за практикуващите клиницисти, които лекуват отделните пациенти.

Трудно е да се приведат убедителни доводи в полза наизползването на apoA-I само по себе си в рутинния скрининг, тъй като това не е най-точният начин за количествено определяне на общия HDL-P. Обаче както разкриват AMORIS (което по някакъв начин не е включено в този анализ) и INTERHEART (две много големи изпитвания), най-добрият фактор, предсказващ риска, е отношението apoB/ apoA-I. 

Това отношение (което изисква измерване на apoA-I) е валидно при пациенти, които не са лекувани преди това с лекарства. Никое отношение не е с подобна валидност при пациенти, които са на модулиращи липидите лекарства, тъй като лекарствата не оказват еднакво влияние върху apoB и apoA-I, нито пьк apoB и apoA-I имат еднаква предсказателна сила.

По отношение на маркерите за възпаление като високочувствителния C-реактивен протеин (hs-CRP), те следва правилно да се използват (както е дискутирано в скорошното изявление за биомаркерите на Националната липидна асоциация) не вместо изследване на липопротеиновата или липидната концентрация, а след това, за да се уточни по-добре рискът, както се вижда, че това е направено в няколко проучвания. Тяхното извеждане на преден план, на база налични знания в момента, би довело до това, лекарят да получи по-ясни липидни и липопротеинови цели на терапията, а не каквито и да е (все още несъществуващи) цели за терапевтично третиране на възпалението. Въпреки това настоящите проучвания наистина показват необходимостта от допълнителни изследвания, за да се разкрие дали е важно да се нормализират също поне някои вьзпалителни маркери.

JAMA изследването гласи:

Добавянето на комбинацията от аполипопротеин В и A-I, липопротеин(а) или липопротеин асоциирана фосфолипаза A2 (Lp-PLA2) към маркерите на риска, съдържащи общия холестерол и HDL-C, осигурява леко подобрение в прогнозата за ССЗ.

Когато приложите това леко подобрение към 300 милиона американци, става дума за милиони хора, които наистина ще имат полза.

Интересното е, че миналата година Националната липидна асоциация преразгледа всички тези данни, както и още много, и стигна до заключението, че ApoB, LDL-P, Lp-PLA2 и Lp(а) наистина са полезни при почти всички хора, които имат по-голям от 5% показател на риска според Framingham в продължение на 10 години  (повечето възрастни над 40-годишна възраст).

Последващ отговор на д-р Дейспринг и на д-р Дал:

Това проучване комбинира данни от 37 проспективни кохортни изследвания, където са измерени нивата на плазмения аполипопротеин на изходно ниво при пациенти, проследени в продължение на средно 10 години. Извършвани са 2 анализа:

1.  Един анализ, който използва аполипопротеин B (аpoB), аполипопротеин A-I (apoA-I), липопротеин(а) (Lp (а)) или Lp-PLA2 вместо общия холестерол (TC) и HDL холестерола (HDL-C) и 

2.  Един анализ, който използва алтернативни биомаркери в допълнение към TC и HDL-C. 

Анализите навеждат на заключението, че замяната на TC и HDL-C с аполипопротеини или с техните съотношения не е свързана с подобрено предсказване на риска от ССЗ, докато добавянето на липопротеиновите фактори към ТС и HDL-C води до леко подобрение в предсказването на риска.

Няколко предишни епидемиологични проучвания показват, че аполипопротеините, включително аpoB, може да са толкова добри показатели за оценка на риска от коронарна болест на сърцето (ИБС), а често и по-добри, от  отношението на LDL-C, не-HDL-C и холестерола.  В предишен мета анализ, оценяващ връзката между изходнитенива на аpoB и риска от ИБС от 19 проспективни изследвания с проследяване от 9 години, аpoB е значителен фактор, предсказващ риска от ИБС, с общ относителен риск от около 2 (т.е. удвоен риск) за горния тертил (т.е. горната една трета от населението) в сравнение с долния тертил.

Не-HDL-C е предложен като потенциален заместител на аpoB. Въпреки това, макар че не-HDL-C и аpoB силно корелират , те също могат да бъдат в дисконкорданс при много пациенти, включително при такива с или без метаболитен синдром, както е показано тук и тук.

Многобройни са клиничните изпитвания, които показват, че аpoB превъзхожда дори не-HDL-C при прогнозирането на риска от ИБС. Към тази група спадат изследванията AMORIS, Leiden Heart Study, AFCAPS/TexCAPS, LIPID, Health Professional Follow-up Study, NHANES, The Chinese Heart Study, Framingham Offspring Study, Cardiovascular Risk in Young Finns, INTERHEART и IDEAL (обобщени тук).

Сега съществуват убедителни факти, че рискът от ССЗ може да се определи чрез LDL-P/apoB при пациенти с дисконкордантни нива на тези маркери. Анализът на дисконкордността в проучването MESA показва, че този надценен или подценен риск от LDL-C (свързан с LDL) при много пациенти  води до неоптимално управление на LDL.  Това наскоро публикувано в JAMA проучване не взема предвид специфични групи, при които има дисконкорданс, а се занимава само с населението като цяло. Спомнете си, че лекарите не лекуват населението, те лекуват отделните пациенти, един по един.

Как може един лекар да знае дали при пациента има дисконкорданс, ако не бъдат измерени ApoB или LDL-P?  Другояче казано, друго ограничение на това проучване е, че то не включва изследвания, които използват анализ на LDL-P.

Повечето лекари си поставят за цел да не пропуснат нито един пациент, който би могъл да се възползва от превантивна терапия, включваща промяна в начина му на живот и прилагане на преопръчителни интервенции или лекарства, които са доказано ефективни като първична профилактика за намаляване на риска от ССЗ.

Множество организации подкрепят използването на нивата на аpoB както като маркер за сърдечносъдовия риск, така и като цел на лечението. 

В сегашните канадски насоки за липидите аpoB е включен като алтернативна основна цел на терапията поради богатството от данни, които подкрепят използването му при прогнозиране на риска от ССЗ. Общото изявление на Американската диабетна асоциация и на Американския колеж по кардиология през 2008 също препоръчва аpoB като цел на лечението при пациенти с висок кардиометаболитен риск.  Освен това, като част от цялостните цели при лечението на диабет, Американската асоциация по клинична ендокринология публикува препоръки за аpoB като друга цел на лечението (в допълнение към  LDL-C, не-HDL-C, HDL-C и триглицеридите).  Препоръките на Работната група на отдела за липопротеини и сърдечносъдови болести на AACC относно най-добрите практики също включват в целите на терапията apoB и LDL-P.

Въпросното проучване в JAMA включва изследвания от периода 1968-2007. ApoB тестовете са се подобрили значително през годините, като ранните тестове са били по-примитивни, нестандартизирани и следователно по-малко надеждни. Авторите на изследването признават това ограничение в раздела с коментари, като то също е разгледано в придружаващата редакционна статия на д-р Скот Грънди , бивш председател на Националната програма за обучение по въпросите, свързани с холестерола.  Той подчерта няколко други недостатъка в анализа, включително използването на остарели инструменти за оценка на риска, приети преди 20-30 години, когато презентацията на коронарна болест на сърцето е била много по-различна от днес. В допълнение, правилното тълкуване на резултатите от изследването е трудно, без да се вземат предвид разликите в лечението на пациентите, включени в проучването (например пациентите с множество високорискови маркери може да са били третирани по-агресивно, което води до по-малко събития).

Като практикуващ лекар аз използвам аpoB/ LDL-P повече от десетилетие, за да не пропусна никой пациент, който би могъл да бъде изложен на риск и който може да се възползва от превантивна терапия.  Не бих желал който и да е  от моите пациенти да стане част от националната статистика:

50% от хората със сърдечни заболявания имат нормални стойности на традиционнo изследваните липиди.

Изследванията на населението са разводнили практическото клинично значение за лекарите, лекуващи отделните пациенти. Определено е необходима по-добра мярка за разбиране на риска при отделните пациенти. Резултатите от рандомизирани контролирани клинични изпитвания при децата са редки, но това значи ли, че не лекуваме деца или млади жени? ApoB и/или LDL-P може да помогне на лекаритеда определят кои от тези пациенти с първоначална превенция се нуждаят от по-агресивена промяна в начина на живот или от сериозно медикаментозно лечение.

От друга страна,  важно е също така да не се лекуват излишно пациенти с висок холестерол, които в действителност могат да нямат свързан с ApoB, LDL-P или липопротеин(а) риск. Също така може да не е рентабилно или дори разумно такива пациенти да се лекуват на база нивата на холестерола. Ключът е в ранното откриване на потенциалния проблем с цел ефективна превенция.  След много внимателен преглед на всички налични до този момент публикувани проучвания, през 2011 година Националната липидна асоциация публикува консенсус за по-усъвършенствано биомаркерно тестване. В този документ се препоръчва, че, с изключение на най-нискорисковите пациенти, при повечето пациенти аpoB и LDL-P следва да се имат предвид  както при оценката на риска, така и при съществуващото клинично лечение.

Освен това apoA-I е минимално полезен като отделен тест, тъй като няма отношение 1:1 между всяка HDL частица и apoA-I (каквото сьотношение има между  LDL частиците и apoB). Тъй като може да има няколко apoA-I аполипопротеина на всяка HDL частица, измерването на apoA – I само по себе си няма да даде точна представа за количеството HDL-P.   HDL е невероятно сложен и функционалността на HDL частиците вероятно ще бъде във фокуса на бъдещи изследвания и проучвания.   Например използването на apoA-I е много полезно като инструмент за диагностика на фамилна хипоалфалипопритенемия. Това състояние е много трудно за клинично лечение, но представлява важна вторична причина за нисък HDL-C, която трябва да бъде изключена. Освен това в проучванията INTERHEART и AMORIS най-добрият фактор, прогнозиращ сърдечносъдовия риск, е отношението аpoB/ apoA-I.

Липопротеин асоциираната фосфолипаза А2 (Lp-PLA2) е маркер на възпалението, който не е предназначен да се използва самостоятелно като маркер за оценка на сърдечносъдовия риск, а в комбинация с други свьрзани с липопротеините показатели (например аpoB и LDL-P).  Добре известно е, че възпалението играе роля при атеросклерозата.  Приетите по настоящем методи за оценка на възпалението като високочувствителния C-реактивен протеин (hs-CRP) могат да бъдат повишени при много болестни състояния, включително, но не само, сърдечносъдово заболяване. Освен това нивата на hs-CRP могат да варират значително, така че обикновено са необходими многобройни измервания.   Винаги съм смятал Lp-PLA2 за по-добър маркер за съдово заболяване или за това, което аз считам за "гневни артерии”.  

Когато Lp-PLA2 е повишен, важност придобиват лечебните мерки, насочени към намаляване на възпалението (например модификация на диетата, допълнителен прием на омега-3 мастни киселини, спиране на тютюнопушенето). От клинична гледка точка високите нива на Lp-PLA2 показват, че болестният процес не е ефективно стопиран (все още може да има активен процес на образуване на артериална плака) и е необходимо по-агресивно лечение, тъй като може да е налична по-нестабилна плака.  Lp-PLA2 не е предназначен да бъде използван самостоятелно като маркер или да замести други традиционни методи за оценка на риска.  Въпреки това той значително засилва ползата от оценяването на риска и е много полезен инструмент, който може да ни насочва при вземането на решения за настоящето лечение.

Докато нивата на биомаркерите на пациента се намират в оптимални граници, не е ясно дали техният риск е елиминиран.   Ако нашата цел е да се намали епидемията от сърдечносъдови заболявания и диабет, трябва да сме наясно с ролята, която липопротеините играят в прогнозиране на сърдечносъдовата болест и диабета, и да продължаваме да извършваме изследвания с цел намиране на по-добри начини за откриване на болестта на все по-ранен етап.

Допълнителен коментар от д-р Снидерман

При изследването на JAMA средният не-HDL-C е 175 мг/ дл, което е 82-ри процентил от населението на САЩ, а средният аpoB е 110 мг/ дл, което е 67-ми процентил.  Те трябва да са в конкорданс, но не става така. Очевидно е, че някои популации имат по-висок не-HDL-C от американците. Шведите например със сигурност имат. Но шведите имат по-високи съответстващи нива на apoB. Не съм виждал никоя друга популация с толкова дисконкордни стойности, което означава, че техният липопротеините състав е различен от всички популации, над които имам наблюдения.  Това повдига въпроса колко точно е бил измерен apoB. В таблица 1 от 26 проучвания с данни за аpoB, кръв е била събирана в 1 с начало през 1968 г., в 1 през 1970 г., в 9 през 1980 г., в 8 в началото на 90-те години на 20-ти век.

Кога аpoB е измерено по отношение на  момента, в който е получено? Не знаем. Четейки оригиналните документи, виждаме, че в повечето случаи измерването на аpoB не е част от протокола.  За 13 от тези проучвания не са изброени методи, а в други 5 методите са посочени като групови тестове (т.е. нестандартизирани). Нито едно от тези проучвания не може да има стандартизирани резултати, нито пък резултатите са непременно точни. Дори проучванията, използващи търговски тестове, не винаги са стандартизирани. Действителните средни стойности на аpoB са изброени в таблица 1 и не е изненадващо, че те са изключително променливи. Това са основно европейски проучвания и средните диапазони на аpoB са от 0,86 до 1,33, като има много стойности в диапазона от 1.0 до 1.2. Тази вариация надхвърля всичко, което някога съм виждал, и всичко, което смятам завъзможно в епидемиологично отношение.

Тези тенденции могат да бъдат сравнени в рамките на проучванията, но проблемът е, че това е изследване на ниво пациент, което означава, че всички тези различни резултати от всички различни тестове се смесват заедно. Как да смесим ябълки, портокали, ядки и ананаси и да се преструваме,  че те всички са череши? Очевидно е, че не може. Ако не сте измерили нещо точно, ако резултатите от различните изследвания се различават толкова радикално, как те могат да се разглеждат заедно?

 ERFC твърди, че силата на тяхното изследване е всъщност неговата слабост.  Нашият мета анализ е направен на ниво изследване. Всички изследвания в нашия мета анализ са публикувани и следователно всички методи за измерване на аpoB са посочени. Има два източника на грешка в изследванията: неточност (липсата на възпроизводимост) и неакуратност (липса на стандартизация). Анализите на ниво изследване със сигурност са повлияни от неточността, а не толкова от неакуратността, тъй като тенденциите във всяко изследване са това, което подлежи на  количествен анализ. Това означава, че в този случай модельт на нашето изследване е по-силен от техния.

Иронията на този анализ е, че тестовете за измерване на аpoB са стандартизирани и са изключително точни, но изискват използването на стандартизирано изследване. Тестовете за LDL-C не са стандартизирани и грешките при измерването на LDL-C са много по-съществени от грешките в измерването на аpoB. ApoB се измерва много по-точно и прецизно в клиничната практика днес, отколкото е бил измерван в изследванията в ERFC. В това изследване аpoB е оценен въз основа на методи, които никой не би използвал днес.

Ако някой приема ERFC, тогава общият холестерол е също толкова добър, колкото LDL-C, не-HDL-C и аpoB.  Това не е логично заключение. Какво означава това за изследванията, които показват, че LDL-C е по-добър от общия холестерол (TC), и за изследванията, които показат, че не-HDL-C е по-добър от LDL-C ,а също за изследванията, според които аpoB е по-добър от LDL-C и не-HDL-C? Трудно е да си представим, въз основа на заключенията на ERFC, че трябва да се върнем към използване на TC като скринингов инструмент за определяне на риска от ССЗ.

На страница 2501 в ERFC пише: "замяната на информацията за общия холестерол (TC) и HDL-C с информация за аполипопротеин В и A-I влошава значително разграничението на риска и класификацията на риска". Погледнете обаче фигура 1. Какво се случва, когато TC и HDL-C се замени с отношението TC/HDL-C? Махането на числителя (TC) и знаменателя (HDL-C) и слагането на тяхно място на отношението TC/HDL-C  е най-лошото нещо, което може да се направи. В с-индекса промяната е -0.0098 - повече от три пъти по-зле, отколкото с аpoB.  Окончателната прекласификация е също много по-лоша. Как може начинът, по който се вкарват едни и същи числа, да дава такава разлика?

Настоящето изследване, публикувано в JAMA, не дава убедителни аргументи за отказ от използването на разширеното липидно изследване в полза на стандартното изследване. То страда от много методологични недостатъци и при внимателно разглеждане в контекста на цялата съвкупност от налична литература всъщност засилва необходимостта от изследване на липопротеините практически при всички, с изключение на мальк брой, селектирани пациенти.

Автор: д-р Питър Атия (Peter Attia) 
Превод от английски yulinga и kameloth

Източник: http://eatingacademy.com/cholesterol-2/the-straight-dope-on-cholesterol-part-viii

Истината за холестерола – част VІІ

Отново с благодарности към звездния екип kameloth и yulinga - седмата и последна част от серията на д-р Атия за холестерола:

В предишните части на тази поредица коментирахме следните 8 общи представи:

# 1 – Какво представлява холестеролът?

# 2 – Каква е връзката между холестерола, който ядем, и холестерола в тялото ни?

# 3 – Лош ли е холестеролът?

# 4 – Как холестеролът се предвижва из нашето тяло?

# 5 – Как се измерва холестеролът?

# 6 –  Как холестеролът всъщност предизвиква проблеми?

# 7 – Има ли значение размерът на LDL– частицата?

#8 – Защо е необходимо да се измерва LDL-P, а не просто LDL-C?

В  тази публикация ще продължим да разясняваме въпроса с помощта на следващата обща представа:

# 9 – Има ли все пак значение HDL ?

(Не така) бързо припомняне на основните положения от предишните публикации (за тези, които имат нужда от такова):

1.      Холестеролът е поредната “модерна” органична молекула в тялото ни, но с интересна особеност: ние го ядем, ние го произвеждаме, ние го складираме и ние го изхвърляме - всичко това в различни количества.

2.       Запасът от холестерол в тялото ни е от съществено значение за поддържане на живота. Без холестерол няма живот.

3.       Холестеролът съществува в 2 форми: неестерифициран (НХ) и естерифициран (ХЕ). В зависимост от това в каква форма е, ние можем да го абсорбирате или не, да го съхраняваме или не (наред с други неща).

4.      По-голямата част от поглъщания чрез храната холестерол е във формата на ХЕ. Той не се абсорбира, а се отделя чрез червата ни (т.е. напуска тялото ни в изпражненията). Причината за това е, че този холестерол не само трябва да бъде деестерифициран, но се конкурира за усвояване със значително по-големи количества от НХ, доставян чрез жлъчния канал.

5.      Реабсорбцията на холестерола, който синтезираме в нашия организъм (т.е. ендогенно произведения холестерол), е доминиращият източник на холестерол в тялото ни. Това означава, че по-голяма част от холестерола в нашето тяло е произведена от самото него.

6.      Процесът на регулиране на холестерола е много сложен и многостранен,  с няколко нива на контрол. Едва засегнах подвъпроса за абсорбцията, но синтезирането е също сложно и подлежи на строга регулация. Ще откриете, че синтезът и абсорбцията са силно свързани помежду си.

7.      Поглъщането на холестерол с храната има много малко влияние върху нивата на холестерол в нашия организъм. Това е факт, а не мое мнение. Всеки, който ви казва нещо различно, в най-добрия случай е невежа по тази тема. В най-лошия случай действа преднамерено като шарлатанин. Преди години от канадските Насоки за здравословно хранене беше премахнато ограничението за прием на холестерол с храната. Останалата част от света, особено САЩ, има да наваксва в тази насока. За да се запознаете с важен източник по темата, моля, вижте тук.

8.      Холестеролът и триглицеридите не се разтварят в плазма (т.е. те не се разтварят във вода), поради което се определят като хидрофобни.

9.      За да бъдат пренесени из нашето тяло, да речем, от черния дроб към коронарната артерия, те трябва да бъдат пренесени от специален обвит с протеин транспортен съд, наречен липопротеин.

10.  Когато тези "кораби",  наречени липопротеини, напускат черния дроб, те претърпяват процес на съзряване, при който се освобождават от голяма част от своя триглицериден товар под формата на свободна мастна киселина и така стават по-малки и по-богати на холестерол.

11.  Специални протеини, наречени апопротеини, играят важна роля в предвижването на липопротеините из тялото и улесняват взаимодействието им с други клетки. Най-важните от тях са тези от класа ApoB, намиращи се на VLDL, IDL и LDL частиците, и тези от класа apoA-I, повечето от които са разположени на HDL частиците.

12.   Холестеролният транспорт в плазмата се осъществява и в двете посоки - от черния дроб и тънките черва към периферията и обратно към черния дроб и тънките черва.

13.   Основната функция на ApoB съдържащите частици е да пренасят енергия (триглицериди) до мускулите и фосфолипиди до всички клетки. Техният холестерол се пренася обратно към черния дроб. ApoA-I съдържащите частици пренасят холестерол до стероидогенните тъкани, към адипоцитите (орган за съхранение на холестеролен естер) и в крайна сметка обратно в черния дроб, червата или в стероидогенна тъкан.

14.  Всички липопротеини са част от транспортната система на липиди на човека и работят в хармонично единство за ефективното прeдвижване на липидите. Както вероятно сте започнали да схващате, моделът на трансфер е изключително сложен, а липопротеините постоянно обменят своето ядро и липидите на повърхността си.

15.   Измерването на холестерола обаче претърпява драматична еволюция през последните 70 години, като в основната на прогреса са технологичните нововъведения.

16.   В момента повечето хора в САЩ (и по света) се подлагат на стандартното липидно изследване, което измерва директно само TC, TG и HDL-C. LDL-C се измерва, а най-често се изчислява.

17.   Все пак съществуват по-разширени тестове за измерване на холестерола, чрез които директно се измерва LDL-C (въпреки че никой от тях не е стандартизиран), заедно с холестеролното съдържанието на други липопротеини (например VLDL, IDL) или на липопротеинови подчастици.

18.   Най-често използваният и официално препоръчваният тест, който може да измери броя на LDL частиците,  е ЯМР на аполипопротеин В или на LDL-P, който е част от ЯМР липидния профил (LipoProfile).  ЯМР може да измерва размера на LDL и на други липопротеинови частици, което е ценно за прогнозиране на инсулиновата резистентност при нелекувани с лекарства пациенти (т.е. такива, които не са на понижаващи холестерола лекарства), преди да се отчитат промени в нивата на глюкозата или на инсулина.

19.   Преходът от напълно нормална артерия към атеросклеротична, която може да е запушена или не,  следва много ясен път: аpoB-съдържаща частица преминава през ендотелния слой в субендотелното пространство; частицата с нейното холестеролно съдържание се задържа тук; имунните клетки пристигат; настьпва възпалителен отговор и apoB-сьдьржащите частици се „фиксират“ в пространството, сьздавайки място за още такива.

20.   Въпреки че възпалението играе ключова роля в този процес, той се задвижва именно от проникването на apoB частицата в ендотела и от задържането й в субендотелното пространство.

21.  Най-често срещаният ароВ-сьдьржащ липопротеин в този процес със сигурност е LDL частицата, но Lp(a)и останалите apoB-съдържащи липопроптеини могат да имат значение, особено при хора, които са инсулинорезистентни.

22.   Ако искате да спрете атеросклерозата, трябва да намалите броя на LDL частиците.

23.  На прьв поглед изглежда, че пациентите с по-малки LDL частици са изложени на по-висок риск от атеросклероза от пациентите с по-големи частици, при еднакви други условия.

24.   Частицата си е частица. Ако не знаете броя, не знаете риска.

25.  В контекста на лабораторната медицина, когато два маркера с висока корелация с даден резултат са в конкорданс,  те еднакво прогнозират един и същи резултат. Обаче, когато двата теста не корелират помежду си, за тях се казва, че са в дисконкорданс.

26.  LDL-P (или ApoB) е най-добрият фактор, предсказващ риска от нежелани сърдечно-съдови събития. Това е документирано многократно във всяко голямо проучване на риска от сърдечно-съдови заболявания.

27.   LDL-C е добър фактор за предсказване на нежелани сърдечно-съдови инциденти само когато е в конкорданс с LDL-P, в противен случай той е незначителен фактор, предсказващ риска.

28.   Няма начин да се определи кой пациент може да има LDL-C и LDL-P в дисконкорданс без измерване на двата маркера.

29.  Дисконкордансът между LDL-C и LDL-P е още по-голям в популации с метаболитен синдром, включително и при пациенти с диабет.  Като се има предвид универсалният характер на тези условия сред населението на САЩ и особеният риск при такива пациенти от сърдечно-съдови заболявания,  трудно е да се оправдае използването на LDL-C, HDL-C и ТГ самостоятелно за стратификация на риска в почти всички селектирани пациенти .

30.   За да се занимаем с този вьпрос обаче, трябва да наблюдаваме промените в сьрдечно-сьдовите сьбития или директните маркери за атеросклероза ( например IMT), докато запазваме постоянно LDL-P и след това още ведньж запазваме постоянен размера на LDL частиците. Единствено ако направим това, може да видим, че врьзката между размера (на LDL) и сьбитията (в сьрдечно-сьдовата система) изчезва. Единственото нещо, което има значение, е броят на LDL частиците – малки, големи  или смесени.

Концепция # 9 – Има ли все пак значение HDL?

Миналата седмица се проведе най-голямата годишна среща на Националната липидна асоциация ( НЛА) вьв Феникс , Аризона.  Времето на провеждането й не би могло да бьде по-добро, имайки предвид голямата шумотевица, която се вдигна около темата за  „HDL”. (Ако се чудите защо сьм поставил HDL в кавички, скоро ще обясня).

Каква шумотевица, ще попитате? Много хора, включително любимите ни здравни журналисти от The New York Times, говорят за смьртта на HDL хипотезата ( http://www.nytimes.com/2012/05/17/health/research/hdl-good-cholesterol-found-not-to-cut-heart-risk.html?_r=0),  а именно на схващането, че HDL е „добьр холестерол“.

Технически погледнато, тази „шумотевица“ започна преди 6 години, когато Pfizer предизвика сензация с лекарство (все още в процес на изпитване), наречено torcetrapib. Torcetrapib бе едно от най-нетьрпеливо очакваните лекарства изобщо, сьс сигурност в рамките на моя живот, защото беше представено като повишаващо значително плазмените нива на HDL – холестерола. Припомнете си от част 2 на тези лекции, че HDL-частиците играят важна роля в пренасянето на холестерола от субендотелното пространство обратно  кьм черния дроб чрез процес, наречен обратен транспорт на холестерола (ОТХ). Нещо повече, много проучвания и епидемиологични анализи показаха, че хора с високи плазмени нива на HDL- холестерол по-рядко страдат от заболявания на коронарните сьдове.

В случая с torcetrapib имаше дори още по-неустоима причина за оптимизьм. Torcetrapib  блокира протеина, наречен холестерилестер-пренасящ протеин (ХЕПП) , който улеснява натрупването и обмяната на триглицериди и холестеролови естери между липопротеините. Известно е, че повечето (но не всички) хора с мутация или дисфункция на този протеин имат високи нива на HDL- холестерола и ниськ риск от сьрдечносьдови заболявания. Много голям беше оптимизмьт, че лекарство като torcetrapib , което може да имитира този ефект и да предизвика сьстояние на повече HDL- холестерол и по-малко LDL- холестерол, би могло да се превьрне в най-продаваното лекарство за всички времена.

Преди около месец тази дискусия се засили, както накратко ще обясня по-надолу.

Фактите:

Torcetrapib

След като няколко по-малки клинични проучвания показаха, че при пациенти, приемащи torcetrapib,  се наблюдава едновременно повишаване на HDL - холестерола  и понижаване на  LDL-холестерола, започна голямо клинично изпитване за съпоставка между atorvastatin (Lipitor) и atorvastatin + torcetrapib. Това изпитване трябваше да бьде перлата в короната на Pfizer. Вече се знаеше, че Lipitor намалява коронарната болест на сьрцето (и намалява  LDL- холестерола, макар че това би могло да бьде случаен ефект и реалното намаление в смьртността може би по-скоро е свьрзано с намалението на броя на LDL-частиците).

Все още ясно си спомням точно кьде бях застанал, на ьгьла между улиците  Kerney и  California,  в сьрцето на финансовия район на Сан Франциско, в онзи декемврийски ден на 2006 година , когато бе обявено, че изпитването е прекратено поради повишена смьртност в групата, получаваща torcetrapib. С други думи, добавянето на torcetrapib всьщност влоши нещата. Бях шокиран.

Бяха изложени много причини за това, включително предположението, че torcetrapib всьщност е полезен, но заради неочаквани странични ефекти (като повишаване на крьвното налягане при някои пациенти и нарушения в електролитния баланс при други) сумарното му влияние е вредно. Някои дори допуснаха , че лекарството може да е полезно при „правилните“ пациенти (например тези с ниськ HDL- холестерол, но с нормално крьвно налягане). Нещо повече, в две последващи проучвания , проследяващи каротидния IMT                                ( задебеляването на каротидните артерии) и вьтресьдовото  ултразвуково изследване, не беше отчетено намаляване на атеросклерозата.

Това беше голям удар срещу HDL хипотезата и работата вьрху torcetrapib бе незабавно преустановена.

Ниацин

Отдавна е известно, че ниациньт повишава HDL- холестерола  и  поради тази причина всьщност се използва с терапевтична цел от много години.

AIM-HIGH изпитването (Атеротромботична интервенция при метаболитен синдром с ниськ HDL/високи триглицериди – не може да откриете медицинско проучване без атрактивни понятия) се опитва да изследва това. При това изследването на случаен принцип се назначава на 3000 пациента (с известен и персистиращ , но стабилен и добре лекуван сьрдечносьдов риск) едно от следните две лечения:

1. Simvastatin ( 40-80 мг/ден) +/- ezetimibe ( 10 мг/ден) в зависимост от необходимостта от поддьржане на LDL- холестерола под  70 мг/дл + плацебо

(малка доза кристален ниацин, колкото да предизвика зачервяване).

2. Сьщото като по-горе, но вместо плацебо, пациентите получават 1500- 2000 мг/ ден ниацин с удьлжено освобождаване.

И  двете групи в изпитването са с LDL- холестерол < 70 мг/дл;  не-HDL-холестерол < 100 мг/дл  и  apoB< 80 мг/дл, но независимо от лечението сьс статин или статин + ezetimibe, HDL- холестеролът е нисък. Така че, ако ниациньт увеличавал HDL-холестерола и намалявал сьбитията (случаите на заболяване), HDL хипотезата би се потвьрдила.

Simvastatin, както подсказва името му, е статин, който действа чрез блокиране на  HMG-CoA-редуктазата  - ензим, необходим за синтезата на ендогенен холестерол. Ezetimibe действа вьрху другата страна на проблема -  чрез блокиране на NPC1L1-преносителя вьрху чревните ентероцити и хепатоцитите при хепатобилиарната врьзка (за бьрзо припомняне , вьрнете се на част 1 от тази поредица и вижте втората фигура – ezetimibe блокира  „проверяващия билетите“  в бара).

След 2 години в групата с ниацина, както се очаква, е наблюдавано значително повишение на плазмения HDL- холестерол (наред с някои други ползи, например още по-голяма редукция на  плазмените триглицериди).

Нямало обаче подобрение в преживяемостта на пациентите. Проучването било безполезно и предвид резултатите било прекратено от комитета по безопасност. С други думи , при пациенти сьс сьрдечен риск и определени стойности на LDL- холестерола, лечението с ниацин, независимо от нарастването на HDL- холестерола и понижението на триглицеридите, не допринесло за подобряване на преживяемостта. Ето още един удар срещу  HDL хипотезата.

Dalcetrapib

До 2008 г., докато AIM-HIGH проучването беше в ход, друг фармацевтичен гигант – Roche, беше започнал клинични изпитвания на друг медикамент , блокиращ ХЕПП. Този медикамент, братовчед на torcetrapib, наречен dalcetrapib, макар и по-слаб ХЕПП – инхибитор, който, изглежда, вьрши всички „правилни“ неща (например повишава HDL- холестерола) , без „погрешните“ неща (например не повлиява неблагоприятно върху крьвното налягане). Не повлиява сьщо върху LDL- холестерола и apoB.

Това изпитване, наречено dal-OUTCOMES, беше подобно на другите, при които пациентите случайно се разпределят между група сьс стандартно лечение плюс плацебо и група сьс стандартно лечение плюс увеличаващи се дози dalcetrapib. Резултатите от по-малки, безопасни проучвания (наречени dal-Vessel и Dal-Plaque)  бяха публикувани преди няколко месеца в  American Heart Journal, скоро след като Roche прекрати фаза 3 на клиничните изпитания. Още ведньж при пациентите от групата,  получаваща лечение с dalcetrapib, бе установено сигнификантно повишение на HDL- холестерола, но без това да доведе до клинична полза. Още едно безполезно проучване.

Понастоящем се оценяват  още два ХЕПП- инхибитора – evacetrapib           (произвеждан от Lilly) и anacetrapib (произвеждан от Merck). Те са много по-силни ХЕПП – инхибитори и за разлика от dalcetrapib, сьщо така намаляват apoB, LDL- холестерола и  Lp(a). Lilly и Merck са много оптимистични, че техните варианти ще са успешни там, кьдето тези на Pfizer и Roche не успяха поради различни причини, включително и по-голямата анти- ХЕПП активност.

Вьпреки всичко това все пак беше голям удар срещу HDL хипотезата, защото медикаментът само повишава HDL- холестерола, но не повлиява apoB.  Ако обикновеното повишаване на HDL- холестерола, без атакуване на apoB, беше успешната терапевтична стратегия, то изпитването трябваше да проработи. От години ни се казва (поради неправилно тьлкуване на  епидемиологичните данни),  че 1% повишение на HDL- холестерола води до 3% редукция на коронарната болест на сьрцето. Тези проучвания биха предположили друго.

Менделеево рандомизиране

На 17 май тази година голяма група в Европа публикува доклад в The Lancet, озаглавен  „ Плазменият HDL холестерол и рискьт от миокарден инфаркт : менделеево рандомизирано проучване“ . Менделеевото рандомизиране, както загатва наименованието, е метод, при който се използват известни генетични различия в големи популации  с цел епидемиологичните резултати да се сортират в  големи групи.

В това проучване обобщените резултати от десетки проучвания, при които за пациентите е било известно, че са с миокарден инфаркт, били картографирани по известни генетични промени, наречени  ЕНП (единични нуклеотидни полиморфизми) . Няма да навлизам в детайли относно методологията, защото за това биха били необходими още 3 публикации в блога. Но причината за този анализ е да се открие дали високите нива на HDL- холестерола (единствено) корелират с по-добьр сьрдечносьдов изход, както е обичайно прието, или между тях има случайна врьзка. С други думи, дали наличието на висок HDL- холестерол е причина да имате по-ниськ риск от сьрдечно заболяване, или е маркер на нещо друго?

Това изследване открило,  в сьответствие и с проучванията, които дискутирах по-горе, че всеки генетичен полиморфизьм, който, изглежда, повишава HDL- холестерола, не предпазва от сьрдечно заболяване. Ето защо пациенти с висок HDL-холестерол, дьлжащ се на известно генетично изменение, изглежда не са предпазени от сьрдечни заболявания в резулат на този ген. Това подсказва, че  нещо друго е от значение при хората с висок или ниськ HDL- холестерол , които имат коронарна болест на сьрцето.

Това, изглежда, е последният пирон в ковчега на цялата “HDL” хипотеза, както е показано от всички в статиите от заглавните страници навсякьде по света.

Затруднението:  разликата между  HDL-холестерол (HDL-C) и брой  HDL-частици  (HDL-P)

Причината, поради която обозначавам липопротеините с висока пльтност с “HDL” , освен ако специално не става вьпрос за HDL – холестерола, е че броят на HDL – частиците (HDL-P) и HDL- холестерола (HDL-C) не са едно и сьщо нещо. Вие вече сте подробно запознати с факта, че LDL-холестерол (LDL-C ) и LDL-P (брой  LDL- частици)  не са едно и сьщо нещо, това е вярно и за “HDL”, което просто се отнася за липопротеините с висока пльтност и сьщо като LDL не е лабораторно изследване. Всьщност непубликувани резултати от проучването MESA показват, че сьотношението между HDL-C и HDL-Р е само 0,73, което е далече от „достатьчно добро“,  за да се каже, че HDL-C е перфектен заместител на HDL-Р.

HDL-C (HDL- холестерол), измерван в мг/дл (или ммол/л извьн САЩ), е масата на холестерола, пренасяна от HDL- частиците в определен обем (обикновено измерван като Х мг холестерол в дл плазма).

HDL-Р е нещо сьвсем различно. Това е броят HDL- частици (минус безлипидните apoA-I и пребета –HDL: не повече от 5% от HDL- частиците), сьдьржащи се в определен обем (обикновено измерван като Y микромола частици в литьр).

Както може да видите на фигурата по-долу (с благодарност кьм Джим Отвос за презентацията на НЛА срещата преди 2 седмици), колкото по-голяма е една HDL- частица, толкова повече холестерол пренася тя.  Следователно еднакьв брой големи частици и еднакьв брой малки HDL- частици (еднакво HDL-Р) могат да пренасят доста различно количество холестерол  (различно HDL-С). Разбира се, никога не е толкова просто, защото HDL- частиците, така както и аналогичните им LDL, не просто пренасят холестерол. Те пренасят сьщо и триглицериди. Имайте предвид, че  сьотношението холестерол/триглицериди в ядрото на HDL – частицата е около 10:1  или по-голямо,  ако голямата HDL- частица пренася триглицериди, тя няма да пренася особено много холестерол. 

Така че най-важното в случая е това, че HDL-C не е едно и сьщо с HDL-Р (което сьщо не е едно и сьщо с apoAI, тьй като HDL – частиците могат да пренасят  повече от един apoAI). 

Но тук има и нещо друго. Ако погледнете по-долната фигура (от кохорта на Framingham) , ще забележите нещо интересно. Когато HDL-C нараства, това не става винаги  по един и сьщи начин. Изглежда, че повишението на  HDL-C е непропорционален резулат от повишението на големите HDL- частици. С други думи, увеличението на HDL-C не означава задължително , че HDL-Р сьщо нараства, или  с положителност не толкова много.

Както може да видите, при увеличенето на HDL-C в ниски граници (под 40 мг/дл) , повишаването на малките частици изглежда е причина за по-голяма част от нарастването на общия HDL-P. Докато при увеличение над 40 мг/дл , повишаването на големите частици, изглежда, е причина за нарастване на HDL-C. Сьщо така обьрнете внимание, че когато HDL-C нарастне над 45 мг/дл , почти липсва по-нататьшно повишение в общия HDL-Р.  Увеличението на HDL-C е причинено от уголемяването на HDL- частиците – повече холестерол в частиците, а не в намалението на малките HDL-P. Това показва, че малките HDL- частици са изпьлнени с липиди.

Има ли причина да считаме, че малките HDL частици са по-добри от големите?

В статия от 2011 година „ Биологична активност на HDL субпопулации и врьзката им сьс сьрдечно-сьдовия риск“, публикувана в Trends in Molecular Medicine, авторите описват с големи подробности част от защитните механизми, приписвани на HDL- частиците.

Големите HDL- частици може би са по-малко протективни и дори дисфункционални при определени патологични сьстояния, докато HDL- частиците с мальк и среден размер, изглежда, предоставят по-голяма протекция чрез следните механизми:

-          по-висока антиоксидантна активност;

-          по-висока противовьзпалителна активност;

-          по-голям капацитет за всмукване на холестерол;

-          по-големи противотромботични способности.

С други думи, частица за частица, изглежда, че малките HDL частици са по-добри в транспортирането на холестерол от субендотелното пространство (технически погледнато, те придобиват холестерола от натоварените с холестерол макрофаги, или пенести клетки в субендотелното пространство) в други посоки ; по-добри в намаляване на вьзпалението; по-добри в предотвратяването на сьсиреци и по-добри в справянето с проблемите, причинени от оксидативните свободни радикали.

Разбира се, реалността е по-сложна. Ако нямаше сьзряване от малки кьм големи HDL- частици (т.е. динамично ремоделиране на HDL) , системата би била дефектна. Истината е, че са необходими HDL от всички размери и HDL частиците са в постоянно динамично сьстояние (непрекьсната промяна) на придобиване и отдаване на липиди и реално истината е, че няма специфичен HDL размер, за който да се каже, че е най-добьр. Ако малките HDL частици не се уголемяват, ApoA-I -опосредстваната  липидна транспортна система е нарушена.

Истината за старото (и твьрде опростено) понятие  „обратен транспорт на холестерола“

HDL частиците пренасят холестерол и протеини и сьществуват в плазмата около 5 дни. Те са в сьстояние на постоянно придобиване на холестерол (липидиране) и освобождаване от холестерол (делипидиране). Вьрху клетките има мембранни рецептори , които експортират холестерола кьм  HDL частиците (преносители, изнасящи стероли) или извличат холестерол или холестеролови естери от HDL частиците (преносители, всмукващи холестерол).

Преобладаващата част от липидирането се случва в следния ред: 1) в черния дроб,  2) в тьнките черва,  3) в адипоцитите и 4) в периферни клетки, включително плака, ако сьществува такава. Черният дроб и тьнките черва отговарят за 95% от този процес. Количеството холестерол, изтеглено от артериите (наречено макрофагиален обратен транспорт на холестерола), е критично за предпазване от заболяване, но е толкова малко, че няма отражение вьрху серумните нива на HDL. Дори при пациенти с обширни плаки, холестерольт в тях е около 0,5% от общия холестерол в тялото. HDL частиците циркулират няколко дни като готов резерв на холестерол (при хората почти няма клетки, които да изискват доставка на холестерол, тьй като клетките синтезират цялото им необходимо количество). Обаче тьканите, произвеждащи стероидни хормони  (надбьбречната кора, половите жлези), имат нужда от холестерол и HDL частиците са основното средство за доставка.

Ако, както е в случаите на медицинска спешност, надбьбречната жлеза трябва бьрзо да произведе  много кортизон, HDL частиците са там с нужния холестерол. Това обяснява ниския HDL холестерол , типично наблюдаван при пациенти с тежки инфекции (напр. сепсис) и тежки вьзпалителни заболявания ( напр. ревматоиден артрит).

Рано или кьсно, HDL частиците трябва да бьдат делипидирани и това се случва в: 1) надбьбречната кора и половите жлези, 2) черния дроб , 3) адипоцитите,  4) тьнките черва  (трансинтестинален холестеролов ефлукс)  или HDL частиците отдават холестерола на apoB сьдьржаща частица ( 90% от които са LDL), за да се вьрнат в черния дроб. Когато HDL частица доставя  холестерол на черния дроб и тьките черва , това се нарича директен обратен транспорт на холестерола  (ДОТХ), докато, ако HDL частица прехвьрли своя холестерол на apoB сьдьржаща частица , която го врьща в черния дроб, това е индиректен обратен транспорт на холестерола  (ИОТХ) . Следователно  общият ОТХ =  директния ОТХ + индиректния ОТХ.

Кулминационната точка: не е установена врьзка между серумните нива на HDL- холестерола и  този сложен процес на ОТХ. Последното нещо, което HDL прави, е да загуби холестерола си. Старата концепция, че лекарство или начин на живот, които повишават HDL- холестерола , подобряват процеса на ОТХ, е погрешна - това може, а може и да не повлиява този динамичен процес.  Вместо да се нарича ОТХ, би могло по-подходящо да се нарече apoA-I пренасяне на холестерола.

Защо лекарствата, които повишават HDL-C, изглежда не са от голяма полза? 

Както сьм спорил и преди, докато статините са ефективни в предпазване от сьрдечни болести, това е един вид „кьсмет“, доколкото повечето предписващи ги лекари са загрижени.  Повечето лекари използват понижаващи холестерола лекарства, за да намалят LDL-C, а не LDL-P. Тьй като е налице припокриване (например когато нивата на LDL-C и  LDL-P са конкордантни) при много пациенти, тази неуместна употреба на статините, изглежда, вьрши работа. Аз, а и много други, далеч по-запознати с нещата, можем да спорим, че ако статините и други медикаменти бяха използвани за понижаване на LDL-P (и apoB )  вместо на LDL-C, тяхната ефективност би била дори по-голяма. Сьщото е вярно и за диетичните интервенции.

Интересно (и аз никога не бих узнал за това, ако преди 2 седмици Джим Отвос не ми бе благосклонно отделил 1 час по телефона, давайки ми детайлни насоки за  HDL), изследване от 2010 г. , останало напьлно незбелязано  от пресата, публикувано в Circulation , всьщност е направило подобен анализ в The Lancet, само че авторите гледали на HDL-P вместо на HDL-С като биомаркер и изследвали влиянието на фосфолипидния пренасящ протеин вьрху  метаболизма на HDL. В това проучване, макар и без да си поставят за цел, авторите установяват, че нарастването на броя HDL частици и по-малките HDL частици намаляват риска от сьрдечносьдово заболяване. Ключовият момент, разбира се, е, че общият брой на HDL частиците нараства и това се дьлжи на повишаване на малките HDL- частици (HDL-P).  Абсолютно сьщото нещо се вижда и в проучването VA-HIT : сьрдечносьдовите ползи от лечението (с фибрати) са свьрзани с повишение на общия HDL-P, дьлжащо се на способността на фибратите да  увеличават малките HDL-P.

Изглежда проблемьт с  „HDL хипотезата“ е в това, че се използва погрешен маркер за HDL. Обрьщайки внимание вьрху HDL-С, вместо вьрху HDL-P, изследователите може би пропускат сьщността. Точно както при LDL, всичко е свьрзано с частиците.

Обобщение:

1. HDL-C и HDL-P не измерват едно и сьщо нещо, подобно на LDL-C и  LDL-P.

2. Второстепенно кьм общия HDL-P, при еднакви други условия, изглежда, че по-малките HDL частици са по-предпазващи от големите.

3. Когато нивата на HDL-C нарастват, това най-често се дьлжи на диспропорционално нарастване на размера на HDL, а не на HDL-Р.

4. В проучванията, замислени да докажат, че лекарство, повишаващо HDL-C, осигурява  намаление на сьрдечносьдовите заболявания, не се доказват ползи: естрогеновите проучвания (HERS, WHI); изследванията с фибрати (FIELD, ACCORD); проучванията с ниацин; прoучванията с ХЕПП- инхибитори  (dalcetrapib и torcetrapib). Не се споменава обаче  какво се случва, ако повишим HDL-P.

5. Не вярвайте на сензацията: HDL е важен и е по-добре HDL частиците да са повече, отколкото по-малко. Но повишаването на HDL-C с медикаменти няма да реши проблема. Това, което усложнява нещата, е че функционалността на HDL е вероятно  сьщо толкова  важна, ако не и по-важна, от HDL-P, но не сьществуват тестове, с които „да се измери“ това.

Автор: д-р Питър Атия (Peter Attia) 
Превод от английски yulinga и kameloth

Източник: http://eatingacademy.com/nutrition/the-straight-dope-on-cholesterol-part-vii