Истината за холестерола – част V

Отново благодарение на kameloth и yulinga - петата част от поредицата за холестерола на д-р Питър Атия:

В предишните части на тази поредица (част1, част2, част3 и част 4) коментирахме следните 6 общи представи:

# 1 – Какво представлява холестеролът?

# 2 – Каква е връзката между холестерола, който ядем, и холестерола в тялото ни?

# 3 – Лош ли е холестеролът?

# 4 – Как холестеролът се предвижва из нашето тяло?

# 5 – Как се измерва холестеролът?

# 6 –  Как холестеролът всъщност предизвиква проблеми?

В  този пост ще продължим да разясняваме въпроса с помощта на следващата обща представа:

# 7 – Има ли значение размерът на LDL– частицата?

Бързо припомняне на основните положения от предишните постове (за тези, които имат нужда от такова):

1.                                      Холестеролът е поредната “модерна” органична молекула в тялото ни, но с интересна особеност: ние го ядем, ние го произвеждаме, ние го складираме и ние го изхвърляме - всичко това в различни количества.

2.                                      Запасът от холестерол в тялото ни е от съществено значение за поддържане на живота. Без холестерол няма живот.

3.                                      Холестеролът съществува в 2 форми: неестерифициран (НХ) и естерифициран (ХЕ). В зависимост от това в каква форма е, ние можем да го абсорбирате или не, да го съхраняваме или не (наред с други неща).

4.                                      По-голямата част от поглъщания чрез храната холестерол е във формата на ХЕ. Той не се абсорбира, а се отделя чрез червата ни (т.е. напуска тялото ни в изпражненията). Причината за това е, че този холестерол не само трябва да бъде деестерифициран, но се конкурира за усвояване със значително по-големи количества от НХ, доставян чрез жлъчния канал.

5.                                      Реабсорбцията на холестерола, който синтезираме в нашия организъм (т.е. ендогенно произведения холестерол), е доминиращият източник на холестерол в тялото ни. Това означава, че по-голяма част от холестерола в нашето тяло е произведена от самото него.

6.                                      Процесът на регулиране на холестерола е много сложен и многостранен, с няколко нива на контрол. Едва засегнах подвъпроса за абсорбцията, но синтезирането е също сложно и подлежи на строга регулация. Ще откриете, че синтезът и абсорбцията са силно свързани помежду си.

7.                                      Поглъщането на холестерол с храната има много малко влияние върху нивата на холестерол в нашия организъм. Това е факт, а не мое мнение. Всеки, който ви казва нещо различно, в най-добрия случай е невежа по тази тема. В най-лошия случай действа преднамерено като шарлатанин. Преди години от канадските Насоки за здравословно хранене беше премахнато ограничението за прием на холестерол с храната. Останалата част от света, особено САЩ, има да наваксва в тази насока. За да се запознаете с важен източник по темата, моля, вижте тук.

8.                                       Холестеролът и триглицеридите не се разтварят в плазма (т.е. те не се разтварят във вода), поради което се определят като хидрофобни.

9.                                      За да бъдат пренесени из нашето тяло, да речем, от черния дроб към коронарната артерия, те трябва да бъдат пренесени от специален обвит с протеин транспортен съд, наречен липопротеин.

10.                                 Когато тези "кораби", наречени липопротеини, напуснат черния дроб, те претърпяват процес на съзряване, при който се освобождават от голяма част от своя триглицериден товар под формата на свободна мастна киселина и така стават по-малки и по-богати на холестерол.

11.                                 Специални протеини, наречени апопротеини, играят важна роля в предвижването на липопротеините из тялото и улесняват взаимодействието им с други клетки. Най-важните от тях са тези от класа ApoB, намиращи се на VLDL, IDL и LDL частиците, и тези от класа apoA-I, повечето от които са разположени на HDL частиците.

12.                                  Холестеролният транспорт в плазмата се осъществява и в двете посоки - от черния дроб и тънките черва към периферията и обратно към черния дроб и тънките черва.

13.                                  Основната функция на ApoB съдържащите частици е да пренасят енергия (триглицериди) до мускулите и фосфолипиди до всички клетки. Техният холестерол се пренася обратно към черния дроб. ApoA-I съдържащите частици пренасят холестерол до стероидогенните тъкани, към адипоцитите (орган за съхранение на холестеролен естер) и в крайна сметка обратно в черния дроб, червата или в стероидогенна тъкан.

14.                                  Всички липопротеини са част от транспортната система на липиди на човека и работят в хармонично единство за ефективното придвижване на липидите. Както вероятно сте започнали да схващате, моделът на трансфер е изключително сложен, а липопротеините постоянно обменят своето ядро и липидите на повърхността си.

15.                                  Измерването на холестерола обаче претърпява драматична еволюция през последните 70 години, като в основната на прогреса са технологичните нововъведения.

16.                                  В момента повечето хора в САЩ (и по света) се подлагат на стандартното липидно изследване, което измерва директно само TC, TG и HDL-C. LDL-C се измерва, а най-често се изчислява.

17.                                  Все пак съществуват по-разширени тестове за измерване на холестерола, чрез които директно се измерва LDL-C (въпреки че никой от тях не е стандартизиран), заедно с холестеролното съдържанието на други липопротеини (например VLDL, IDL) или на липопротеинови подчастици.

18.                                  Най-често използваният и официално препоръчваният тест, който може да измери броя на LDL частиците,  е ЯМР на аполипопротеин В или на LDL-P, който е част от ЯМР липидния профил (LipoProfile).  ЯМР може да измерва размера на LDL и на други липопротеинови частици, което е ценно за прогнозиране на инсулиновата резистентност при нелекувани с лекарства пациенти (т.е. такива, които не са на понижаващи холестерола лекарства), преди да се отчитат промени в нивата на глюкозата или на инсулина.

19.                                 Преходът от напълно нормална артерия към атеросклеротична, която може да е запушена или не,  следва много ясен път: аpoB-съдържаща частица преминава през ендотелния слой в субендотелното пространство; частицата с нейното холестеролно съдържание се задържа тук; имунните клетки пристигат; настьпва възпалителен отговор и apoB-сьдьржащите частици се „фиксират“ в пространството, сьздавайки място за още такива.

20.                                 Въпреки че възпалението играе ключова роля в този процес, той се задвижва именно от проникването на apoB частицата в ендотела и от задържането й в субендотелното пространство.

21.                                 Най-често срещаният ароВ - сьдьржащ липопротеин в този процес със сигурност е LDL частицата, но Lp(a)и останалите apoB-съдържащи липопроптеини могат да имат значение, особено при хора, които са инсулинорезистентни.

22.                                 Ако искате да спрете атеросклерозата, трябва да намалите броя на LDL частиците.

Обща представа # 7: Има ли значение размерът на LDL– частицата?

Много малко теми в липидологията, ако изобщо има такива, предизвикват повече обьркване и спорове от тази. Аз се подготвям за нея от месец и мисля, че е време най-после да я разгледаме. Прочел сьм много литература и сьм изгледал много лекции по темата, но тази, която ме грабна, беше лекцията на Jim Otvos на 66-та научна сесия на АДА вьв Вашингтон. Някои от схемите, които ще използвам в този постинг, са директно взети или модифицирани от неговото изложение или от последващите дискусии.

В началото на тази дискусия искам да обьрна внимание на два клинични сценария, които трябва да се имат предвид:

1.                                      Най – леталното липопротеиново нарушение е фамилната хиперхолестеролемия, която дискутирах в предишния ми постинг. Всички тези пациенти имат големи LDL частици, но повечето от тях умират още в детството или в млада вьзраст , ако не се лекуват с медикаменти, намаляващи броя на частиците.

2.                                      И обратно , пациентите с диабет и такива с напреднал метаболитен синдром  имат малки LDL частици, но все пак често живеят добре до вьзраст 60- 70 години, преди да загинат от атеросклеротични заболявания.

Общото при двете групи пациенти са високите нива на LDL – P /брой частици/. Това, което ще се опитам да ви покажа днес, е, че ведньж адаптиран кьм броя частици, сьрдечно-сьдовият риск няма статистически значима врьзка с размера на частиците. Но пьрво малко геометрия.

Тип А срещу Тип Б LDL

Вьвеждането на гел- градиентната електрофореза преди около 30 години е това, което е привлекло вниманието на хората кьм размера на LDL частиците. Има много проучвания от последните 25 години, демонстриращи, че от следните 2 сценария, единият е с по-висок риск, при еднакви други условия. (Това е голямо опровержение и аз известно време се колебах, преди да реша да включа тази точка. Има нехарактерно за мен прекалено опростяване на нещата. Ако четете този блог, ще знаете, че рядко сьм обвиняван в този грях. Но сега ще го направя.)

Ето примера : Да разгледаме двама пациенти , и двамата с едно и сьщо количество холестерол в LDL частиците им, да кажем 130 мг/дл (3,36 ммол/л) . След това да допуснем, че всеки от тях има идеално сьотношение на холестероловите естери (ХЕ) кьм  триглицеридите (ТГ). ( Припомнете си от част 1 и 3 на тази поредица, че това сьотношение е 4:1) . По- нататьк ще обясня защо вероятността  това допускане да е погрешно е еднаква с вероятността то да е вярно, но за простота искам да представя нещата геометрично.

1.                                      LDL-C = 130 mg/dL , тип А ( големи частици) - човекьт вляво на долната фигура.

2.                                      LDL-C = 130 mg/dL , тип Б ( малки частици) – човекьт вдясно на долната фигура.

При направените от мен допускания, случай 2 е случаят с по-висок риск. С други думи, при еднаква концентрация на холестерола в LDL частиците и приемайки, че сьотношението ХЕ/ТГ е еднакво, математически логично е човекьт вдясно (случай 2) да има повече частици и следователно по-висок риск.

Бонус обща представа: Това, което в действителност трябва да знаем, е колко молекули холестерол има в LDL частица. За пренасяне на холестерола в плазмата винаги са необходими повече бедни на холестерол LDL -частици, отколкото такива богати на холестерол, като броят на холестероловите молекули в тях зависи едновременно от техния размер и от сьдьржанието на триглицериди в ядрото им. Колкото повече са триглицеридите в една частица, толкова по-малко е холестеролът в нея.

И така, защо човекьт вдясно има по-висок риск? Дали защото има повече частици? Или защото има по-малки частици? 

Това е вьпросьт, с който искам да се занимая днес.

Ако разберете, че човекьт вдясно (при много внимателните и без сьмнение твьрде опростени допускания, които направих) е с по-висок риск от човека вляво, то има само 4 вьзможни причини за това:

1.                                      Малките LDL частици са по-атерогенни от големите, независимо от броя им.

2.                                      Броят на частиците е това, което повишава атерогенния риск, независимо от размера им.

3.                                      Размерьт и броят имат значение, така че човекьт вдясно е с двойно по-висок риск.

4.                                      Нито един от тези показатели няма значение и тези характеристики (размер, брой) са показатели за нещо друго, което има значение.

Всеки, който ме познава добре, знае, че когато това е възможно, обичам да мисля в рамките на принципа на взаимното изключване.  Сега е подходящо да направя точно така.

Ще изключа причина № 4 веднага, защото ако досега не сьм успял да ви убедя, че LDL – частиците са причинителя на атеросклерозата, то нищо, което казвам, не е от значение. Резултатите от изследванията са безспорни и в момента по света има 7 указания , препорьчващи измерване на броя на частиците за преценка на риска. Колкото повече LDL – частици имате, толкова по-висок е рискьт от атеросклероза.

Но откьде знаем, че причини № 1 ; 2 и 3 са верни?

Фигурата по-долу (една от най-известните в този спор) е от проучване на сърдечно-съдовите заболявания в Квебек , публикувано през 1997 г. в Circulation. Може да намерите проучването тук: http://circ.ahajournals.org/content/95/1/69.full

Това е вид комплексна диаграма, в случай че не сте свикнали да разглеждате такива. Тя показва относителния риск в две измерения. Вижда се ролята на размера на LDLи ароВ (отличителен белег за LDL частиците, както може да си припомните от предишните постове по темата). Изглежда ясно, че при пациенти с ниськ брой LDL- частици  (ароВ< 120 мг/дл ), размерьт няма значение. Относителният риск е 1,0 и в двата случая, независимо от максималния размер на LDL. Обаче при пациентите с по-голям брой LDL частици ( ароВ > 120 мг/дл) , по-мальк максимален размер на LDL, изглежда, води до доста по-голям риск – 6,2Х.

Ако просто погледнете фигурата, може би ще си направите заключение, че както размерът, така и броят са независими показатели, предсказващи риска   (т.е. причина № 3 по-горе). Заключението не е нелогично.

Това, което обаче не се споменава често, е написаното в текста на статията:

„ Измежду променливите величини като липиди, липопротеини, аполипопротеини, се оказва че ароВ ( брой LDL частици) е най-добрият и единственият значим показател, предсказващ риска от исхемична болест на сьрцето (ИБС) в мултивариабилните анализи ( р = .0,002)“

„ LDL- PPD ( максималният диаметьр на LDL частиците) като непрекъсната променлива величина не допринася за повишен риск от ИБС, след като се вземе предвид приносът на ароВ за риска от ИБС“.

Какво е непрекъсната променлива? Нещо като например рьст или тегло, кьдето вьзможните стойности са многобройни в някакьв диапазон. Противоположни на това са дискретните променливи величини като висок  или  ниськ , при които има само две категории. Например, ако определя висок  като по-голям от 6 фута ( 183 см) , цялото население на света може да се раздели на две групи -  „ниски“ ( тези с височина по-малко от 6 фута) и „високи“ ( тези с височина по-голяма от 6 фута). Горната фигура показва размера на LDL като дискретна променлива величина–„голям“ и „мальк“ , но това очевидно не е така. Той е непрекъсната променлива величина, което означава, че може да има всякаква стойност, а не просто да е „голям“ или „мальк“. Когато сьщият този анализ се направи, като размерьт на LDL се използва като непрекъсната променлива величина, влиянието на размера изчезва и единствено ароВ  ( или броят на LDL частици) има значение.

Този ефект е наблюдаван след това , включително и в известното „Мултиетническо проучване на атеросклерозата“ ( MESA) , което може да прочетете тук: http://www.nypcvs.org/images/MESA.pdf

Проучването MESA изучава врьзката между LDL-P (брой LDL частици),  LDL-C ( холестерол в LDL), размер на LDL, IMT ( дебелина на интима-медия – най-добрия неинвазивен маркер за атеросклероза, с който разполагаме) и много други параметри при около 5500 мьже и жени за няколкогодишен период.

Това проучване използва сьщия вид статистически анализ, както и по-горното , за да оцени реалното значение на LDL-P ( брой LDL частици) и техния размер, както обобщено е представено в таблицата по-долу:

Тази таблица ни показва, че когато LDL-P не се вземе предвид                    (неадаптиран анализ), увеличението на размера на частиците с едно стандартно отклонение се свьрзва с 20,9 микрона по-малко атеросклероза, което може да се очаква, ако вярвате, че размерът на частиците има значение. По-големите частици означават по-малко атеросклероза.

Обаче, и това е най-важната част, когато авторите адаптирали това кьм броя на LDL частиците (в жьлто) , този феномен не се наблюдава. В този случай увеличеният размер на LDL частиците с едно стандартно отклонение се свьрзва с ДОПЪЛНИТЕЛНИ 14,5 микрона атеросклероза, макар и това да не е от особено значение. (p=0.05)

Нека повторя отново тази точка: Когато вземете предвид LDL-P , врьзката между атеросклерозата и размера на частиците изчезва ( и даже се измества в „погрешна“ посока, т.е. по-големи частици, повече атеросклероза).

Нека използвам друг анализ, за да илюстрирам тази точка отново. Ако адаптирате кьм вьзраст и пол, но не и кьм LDL-P ( лявата графика по-долу) , промените в броя на LDL частиците ( показани в петте колонки, така че всяка група отразява част от 20%), изглежда, нямат врьзка с IMT (т.е. атеросклерозата)

Ако обаче се направи адаптиране кьм мальк брой LDL частици( LDL-P) (дясната графика долу),  става ясно, че увеличеният брой големи LDL частици значително увеличава риска.

Засегнах само малка част от проучванията по този вьпрос, но вече има доста яснота в тази насока. Малките LDL частици не са по-атерогенни от големите, но това става ясно само като се отстранят обьркващите фактори. Така че, ако сега погледнете отново фигурата, с която илюстрирах този вьпрос, трябва да ви стане ясно, че причина № 2 е правилната.

Това не означава, че  средностатистическите хора с малки частици не са изложени на риск. Това означава следното:

1.                                      Малкият размер на техните частици е вероятно маркер за нещо друго ( напр. метаболитно нарушение, дьлжащо се на висок трафик на триглицериди в LDL частиците).

2.                                      Вие всьщност не знаете какьв е техният риск, освен ако не знаете броя на техните частици ( LDL-P или apoB).

Да спрем дотук за тази седмица. Другата седмица ще разгледаме друг вьпрос, който вероятно си задавате: Защо трябва да измерваме LDL-P или apoB? Не е ли достатьчно измервaнето на LDL-C ( холестерольт в LDL) за предсказване на риска?

Да обобщим:

1.                                      На прьв поглед изглежда, че пациентите с по-малки LDL частици са изложени на по-висок риск от атеросклероза от пациентите с по-големи частици, при еднакви други условия. Следователно идеята, че тип А  е „добьр“ , а тип Б - „лош“, е станала доста популярна.

2.                                      За да се занимаем с този вьпрос обаче, трябва да наблюдаваме промените в сьрдечно-сьдовите сьбития или директните маркери за атеросклероза ( напр. IMT) , докато запазваме постоянно LDL-P и след това още ведньж запазваме постоянен размера на LDL частиците. Единствено ако направим това, може да видим, че врьзката между размера ( на LDL) и сьбитията (в сьрдечно-сьдовата система) изчезва. Единственото нещо, което има значение, е броят на LDL частиците – малки, големи  или смесени.

3.                                      Ако не знаете броя, не знаете риска.

Автор: д-р Питър Атия (Peter Attia) 
Превод от английски yulinga и kameloth

Източник : http://eatingacademy.com/nutrition/the-straight-dope-on-cholesterol-part-v

Защо да изберем нисковъглехидратното хранене?

Отново с благодарности към yulinga за превода:

Думи на Фъргюс Крейг, който научи екипа ни на толкова много неща.

Защо да изберем нисковъглехидратното хранене?

Главният симптом на диабета е повишеното ниво на кръвната захар. Докато някои лекарства могат да помогнат за намаляване на кръвната захар, по-ниският прием на храни, които значително повишават тези нива, може сам по себе си да бъде достатъчен за нормализирането им. В последствие често е възможно медикаментите да се намалят (след консултация с лекар), а в някои случаи (при диабет тип 2) и да се спрат напълно.

Кои храни следва да се ограничават?

Намаленият прием на храни, които очевидно съдържат захари, е от несъмнена полза за контролирането на кръвната захар. Обаче нишестените въглехидрати като хляб, макаронени изделия, ориз и картофи, както и храните, съдържащи преработени брашна, също карат тялото да произвежда големи количества глюкоза. Тъй като съдържат много малко микроелементи (витамини и минерали), само тези храни често се премахват или намаляват при диетите с ниско съдържание на въглехидрати.

Кои храни включва нисковъглехидратната диета?

При диета с ниско съдържание на въглехидрати не се препоръчва задължително нисък прием на всички въглехидратни храни, а само на тези, които оказват негативно влияние върху кръвната захар и инсулиновите нива. Много от нисковъглехидратните диети допускат големи количества зеленчуци, с изключение на някои богати на скорбяла кореноплодни. Обикновено се включват също ядки и някои плодове. Като цяло такива диети разрешават здравословните естествени и непреработени храни, подобни на тези, които се консумират от популации, където диабетът и сърдечно-съдовите заболявания са рядкост. В тази категория попадат месото, рибата, яйцата и млечните продукти, включително маслото и сметаната. Вегетарианските източници на протеини като тофу, продуктите на фирмата Quorn (продукти с микропропеин, имитиращ месо) и текстурираният растителен протеин също могат да бъдат включени в диетата.
Въздействието на определени храни върху кръвната захар може да варира значително при отделните хора. Препоръчва се да се направят изследвания след хранене, за да се установи кои храни е безопасно да консумирате в рамките на вашата диета.
Като цяло въглехидратите имат голямо влияние върху нивата на кръвната захар, протеините - много по-малко, а мазнините - съвсем малко или никакво.

Колко нисковъглехидратна трябва да е диетата?

Ефективната нисковъглехидратна диета е тази, която през повечето време поддържа здравословно ниво на кръвната захар. Количеството въглехидрати, които се включват в диетата, варират при отделните индивиди.

Какво е здравословното ниво на кръвната захар?

Здрав човек без диабет обикновено има ниво на кръвната захар в рамките на строго контролиран диапазон, обичайно под 5 mmol/ L през повечето време. Това се равнява на гликиран хемоглобин (HbA1c) под 5%. Текущата ДОБРА целева стойност на HbA1c според лекарите е 7,5%, което приблизително съответства на средно ниво на кръвната захар, с около 50% по-високо от това на човек без диабет.

Как стои въпросът с холестерола?

Диабетиците с право се страхуват от риска от сърдечно-съдови заболявания, защото честотата на срещане на тези заболявания при хора с диабет е в много пъти по-висока от тази при хората без диабет.
Тъй като около 80% от холестерола в организма всъщност се произвежда от черния дроб и клетките, относително малко холестерол постъпва в тялото ни директно с храната. Общият холестерол обаче е широко признат като много лош показател за риска от сърдечно-съдови заболявания.
Далеч по-смислено е изследването на отделните компоненти на общия холестерол, известни като липопротеини с висока плътност (HDL) и триглицериди. Съотношението триглицериди/HDL е може би най-значимият показател за риска от сърдечно-съдови заболявания. Колкото по-ниски са нивата на триглицериди и по-високи тези на HDL, толкова по-добре.
Инсулинът и глюкозата се комбинират, за да повишат триглицеридите и да намалят HDL. Поради това диета, бедна на мазнини и богата на въглехидрати, може всъщност да повиши риска от сърдечно-съдови заболявания. Често се докладва, че при лица с нисковъглехидратно хранене нивата на холестерола са по-ниски, а съотношението триглицериди/HDL със сигурност е много по-добро.

 
А как стои въпросът с отслабването?

Често биохимиците наричат инсулина хормон за изграждане на мазнини. В действителност, тялото не може да създаде телесните мазнини без инсулин. Много необичайно е да се срещне човек с наднормено тегло, който да няма повишени нива на инсулина. Често при диагностицирането на лица с диабет тип 2 се оказва, че те произвеждат прекалено много инсулин.
Инсулинът също възпрепятства използването на складираните в тялото мазнини като източник на гориво. Намаляването на инсулиновите нива е от изключителна важност, може би дори от първостепенно значение, за успешното отслабване. Това е една от причините за успеха на нисковъглехидратните диети, тъй като колкото са по-малко въглехидратите, толкова по-малко инсулин е необходим. Някои хора могат да установят, че консумират по-малко калории, без да изпитват глад, защото мазнинният им метаболизъм започва отново да работи правилно, осигурявайки на тялото достъп до енергийните запаси в мастните депа, които преди това са били недостъпни.

Кетоза / Кетоацидоза

Диабетиците, а дори и някои здравни специалисти, често бъркат два съвсем различни метаболитни процеса - кетоза и кетоацидоза. Кетозата е напълно естествено и здравословно състояние, при което тялото използва складирани в него или набавени чрез храната мазнини за гориво. За да се влезе в това състояние, приемът на въглехидрати трябва да падне под определено ниво. В идеалния случай правилно функциониращ метаболизъм трябва редовно да използва кетозата (например, докато няма прием на храна през нощта) като гориво за процесите в тялото и за оползотворяване на складираните запаси от мазнини. Повечето органи на тялото (например сърцето) в действителност работят много ефективно на кетони.
Кетоацидозата е доста различен процес, който обикновено възниква в резултат от хроничната липса на инсулин, а не от липсата на въглехидрати. При недостатъчно инсулин тялото се опитва да се захрани с енергия, като неконтролируемо разгражда складираните мазнини и протеини и този процес води до опасни нива на киселинност на кръвта. Накратко, кетоза обикновено настъпва, когато нивото на кръвната захар е в долния край на нормалния диапазон, а кетоацидоза се получава, когато кръвната захар се повишава до опасни стойности. Кетозата е резултат от нисък прием на въглехидрати, а кетоацидозата е следствие от неадекватни нива на инсулина.

Ами физическата енергия?

Ако трябва да бъдем съвсем точни, ние не изгараме нито глюкоза, нито мазнини, за да си набавим физическа енергия. Енергията в нашите клетки всъщност идва от молекула, наречена аденозин трифосфат или ATФ.  Когато молекулярните връзки се скъсат, енергията се освобождава в митохондриите, които играят ролята на енергоцентрали в нашите клетки. Една молекула глюкоза генерира 36 ATФ молекули. Молекула на мастна киселина с 6 въглеродни атома генерира 48 ATФ молекули. Ето защо при диета с ниско съдържание на въглехидрати, когато инсулиновите нива са ниски и тялото има достъп до мастни киселини като източник на гориво, нивото на физическа енергия всъщност може да се увеличи.
Много хора на нисковъглехидрaтно хранене често докладват, че се чувстват значително по-енергични, без пиковете и спадовете на енергия, които, изглежда, съпътстват високовъглехидратното хранене.

Подходящ ли е този начин на хранене при диабет тип 1?

Ползите от намалените инсулинови нива се отнасят също за случаите на диабет тип 1. Инсулинът има измеримо въздействие върху кръвоносните съдове, като ги стеснява, което води до увеличен риск от сърдечно-съдови заболявания. Освен това по-малките количества въглехидрати също правят много по-предвидими колебанията в нивата на кръвната захар, което дава като резултат по-малко пикове и спадове. Не е вярно, че при диабет тип 1 има нужда от въглехидрати за захранване на инсулина, може просто да е нужен по-малко инсулин.

Защо системата за опазване на общественото здраве не препоръчва нисковъглехидратните диети?

Чудесен въпрос. До голяма степен, защото някога се е смятало, че мазнините в диетата са причина за сърдечно-съдовите заболявания, а протеините водят до увреждане на бъбреците, така че без въглехидрати не остава какво да се яде. Последващи изследвания сочат, че нито една от тези хипотези не е вярна и че за всички проблеми трябва да се подозира глюкозата. Но установените нагласи се променят много бавно.

Не е ли нисковъглехидратното хранене поредната модна диета?

От появата на човешкия вид в долината Рифт преди около 3-4 милиона години ние сме били месоядни. Плодовете и зеленчуците са били рядко удоволствие по време на техните кратки периоди на растеж. Култивирането на растения е започнало едва преди 10000 години, по време на селскостопанската революция. Рафинираната захар и скорбялата са станали основни храни преди около 200 години.
В контекста на човешката еволюционна история може би здравословно- балансираната диета е тази, която всъщност е истинската диетична приумица.

"Никой никога не ми обясни как можем да искаме от някой да понижи нивото на кръвната си захар и все пак да препоръчваме диета, базирана на захарта."

 Д-р Чарлз Кларк, експерт по диабетни заболявания

Източник: http://thelowcarbdiabetic.blogspot.ca/2013/02/why-low-carb.html
Превод от английски yulinga

Истината за холестерола, част ІV

Отново благодарение на yulinga и kameloth - четвъртата част от серията за холестерола:

В предишните части на тази поредица (част I, част II и част III) коментирахме следните 5 общи представи:

# 1 - Какво представлява холестеролът?

# 2 - Каква е връзката между холестерола, който ядем, и холестерола в тялото ни?

# 3 - Лош ли е холестеролът?

# 4 - Как холестеролът се придвижва из нашето тяло?

# 5 - Как се измерва холестеролът?

В този пост ще продължим да разясняваме въпроса с помощта на следващата обща представа:

# 6 - Как холестеролът всъщност предизвиква проблеми?

Или с други думи казано, как някой се оказва с коронарна артерия, която изглежда като този на горната снимка?

Бързо припомняне на основните положения от предишните постове (за тези, които имат нужда от такова):

1.                                      Холестеролът е поредната “модерна” органична молекула в тялото ни, но с интересна особеност: ние го ядем, ние го произвеждаме, ние го складираме и ние го изхвърляме - всичко това в различни количества.

2.                                      Запасът от холестерол в тялото ни е от съществено значение за поддържане на живота. Без холестерол няма живот.

3.                                      Холестеролът съществува в 2 форми: неестерифициран (НХ) и естерифициран (ХЕ). В зависимост от това в каква форма е, ние можем да го абсорбирате или не, да го съхраняваме или не (наред с други неща).

4.                                      По-голямата част от поглъщания чрез храната холестерол е във формата на ХЕ. Той не се абсорбира, а се отделя чрез червата ни (т.е. напуска тялото ни в изпражненията). Причината за това е, че този холестерол не само трябва да бъде деестерифициран, но се конкурира за усвояване със значително по-големи количества от НХ, доставян чрез жлъчния канал.

5.                                      Реабсорбцията на холестерола, който синтезираме в нашия организъм (т.е. ендогенно произведения холестерол), е доминиращият източник на холестерол в тялото ни. Това означава, че по-голяма част от холестерола в нашето тяло е произведена от самото него.

6.                                      Процесът на регулиране на холестерола е много сложен и многостранен, с няколко нива на контрол. Едва засегнах подвъпроса за абсорбцията, но синтезирането е също сложно и подлежи на строга регулация. Ще откриете, че синтезът и абсорбцията са силно свързани помежду си.

7.                                      Поглъщането на холестерол с храната има много малко влияние върху нивата на холестерол в нашия организъм. Това е факт, а не мое мнение. Всеки, който ви казва нещо различно, в най-добрия случай е невежа по тази тема. В най-лошия случай действа преднамерено като шарлатанин. Преди години от канадските Насоки за здравословно хранене беше премахнато ограничението за прием на холестерол с храната. Останалата част от света, особено САЩ, има да наваксва в тази насока. За да се запознаете с важен източник по темата, моля, вижте тук.

8.                                       Холестеролът и триглицеридите не се разтварят в плазма (т.е. те не се разтварят във вода), поради което се определят като хидрофобни.

9.                                     За да бъдат пренесени из нашето тяло, да речем, от черния дроб към коронарната артерия, те трябва да бъдат пренесени от специален обвит с протеин транспортен съд, наречен липопротеин.

10.                                 Когато тези "кораби", наречени липопротеини, напуснат черния дроб, те претърпяват процес на съзряване, при който се освобождават от голяма част от своя триглицериден товар под формата на свободна мастна киселина и така стават по-малки и по-богати на холестерол.

11.                                 Специални протеини, наречени апопротеини, играят важна роля в придвижването на липопротеините из тялото и улесняват взаимодействието им с други клетки. Най-важните от тях са тези от класа ApoB, намиращи се на VLDL, IDL и LDL частиците, и тези от класа apoA-I, повечето от които са разположени на HDL частиците.

12.                                 Холестеролният транспорт в плазмата се осъществява и в двете посоки - от черния дроб и тънките черва към периферията и обратно към черния дроб и тънките черва.

13.                                Основната функция на ApoB съдържащите частици е да пренасят енергия (триглицериди) до мускулите и фосфолипиди до всички клетки. Техният холестерол се пренася обратно към черния дроб. ApoA-I съдържащите частици пренасят холестерол до стероидогенните тъкани, към адипоцитите (орган за съхранение на холестеролен естер) и в крайна сметка обратно в черния дроб, червата или в стероидогенна тъкан.

14.                                 Всички липопротеини са част от транспортната система на липиди на човека и работят в хармонично единство за ефективното придвижване на липидите. Както вероятно сте започнали да схващате, моделът на трансфер е изключително сложен, а липопротеините постоянно обменят своето ядро и липидите на повърхността си.

15.                                 Измерването на холестерола обаче претърпява драматична еволюция през последните 70 години, като в основната на прогреса са технологичните нововъведения.

16.                                 В момента повечето хора в САЩ (и по света) се подлагат на стандартното липидно изследване, което измерва директно само TC, TG и HDL-C. LDL-C се измерва, а най-често се изчислява.

17.                                 Все пак съществуват по-разширени тестове за измерване на холестерола, чрез които директно се измерва LDL-C (въпреки че никой от тях не е стандартизиран), заедно с холестеролното съдържанието на други липопротеини (например VLDL, IDL) или на липопротеинови подчастици.

18.                                 Най-често използваният и официално препоръчваният тест, който може да измери броя на LDL частиците,  е ЯМР на аполипопротеин В или на LDL-P, който е част от ЯМР липидния профил (LipoProfile). ЯМР може да измерва размера на LDL и на други липопротеинови частици, което е ценно за прогнозиране на инсулиновата резистентност при нелекувани с лекарства пациенти (т.е. такива, които не са на понижаващи холестерола лекарства), преди да се отчитат промени в нивата на глюкозата или на инсулина.

Обща представа #6 - Как холестеролът в действителност предизвиква проблеми?

Ако запомните само един факт от предните три поста по темата, нека това бъде следното: ако ви бъде позволено да знаете само една стойност, за да разберете риска от сърдечно-съдови заболявания за вас, това трябва да бъде броят на apoB частиците (90-95% от които са LDL) във вашата плазма. На практика има 2 начина да се направи това:

1. директно измерване (т.е. не изчисляване) на концентрацията на apoB-та в плазмата (няколко технологии и фирми предлагат такъв тест). Спомнете си, че има по една ApoB молекула на частица;

2. директно измерване на броя на LDL частиците във вашата плазма с помощта на ЯМР технология.

Ако този брой е висок, вие сте изложени на риск от атеросклероза.   Всичко останало е второстепенно.

Релевантно ли е наличието на много HDL частици? Вероятно, особено ако те са функционални при извършването на обратния холестеролен транспорт, но не е ясно дали то е от значение, когато LDL частиците са малко на брой. В действителност има много лекарства, за които се знае, че увеличават хостеролното съдържание на HDL частици (HDL-C), но за нито едно към днешна дата не е ясно дали има полза от това. Има ли значение наличието на нормални нива на триглицериди? Вероятно, като под нормално се има предвид ниво под 70-100 mg/dL, макар че не е съвсем ясно дали това е независим фактор, предсказващ нисък риск. Има ли значение ниското ниво на LDL-C?Не и ако LDL-P (или apoB) са с по-високо ниво, или, по-точно казано, не и когато двата маркера са в дисонанс.

Но защо?

Както и предишните теми в тази поредица, този въпрос е достатъчно сложен, за да си заслужава да се разгледа в няколко учебника, а и все още не е напълно изяснен. Предизвикателството пред мен, разбира се, е да предам основните моменти в малка част от тази необятна и сложна тема.

Да се фокусираме по-специално върху злощастното повсевместно клинично състояние атеросклероза - натрупването на стероли и възпалителни клетки в стената на артерията, което може да доведе (или не) до стесняване на лумена на артерията.

Бонус обща представа: важно е да се има предвид, че този болестен процес всъщност се случва в рамките на артериалната стена и може да засегне или не артериалния лумен, поради което ангиографията може да показва резултати без болестни отклонения при лица с напреднала атеросклероза.

При нарастването си плаката може да навлезе в лумена, което води до исхемия (т.е. до липса на доставка на кислород до тъканите), когато стеснението достигне  до 70-75%, или плаката може да се разкьса, което води до тромбоза - частично, като така се стига до исхемия, или изцяло, което причинява инфаркт (т.е. смърт на тъканите).

Нека сме ясно, статистически погледнато, това състояние (исхемия или инфаркт в резултат от атеросклероза) е най-често срещаното състояние, което може да доведе до вашата смърт. За повечето от нас атеросклерозата (най-често в рамките на коронарните артерии, но също така и в каротидните или в мозъчните артерии) е водеща причина за смърт, дори и преди всички форми на рак, взети заедно. Следователно, наистина си струва да се разбере този проблем.

В поста тази седмица ще се съсредоточа изключително върху това, което ще наричам "югуларен въпрос", т.е. ще коментирам действителния механизъм на атеросклерозата. Няма да обсъждам лечението (все още не). Не можем да навлезем в темата за лечението, докато наистина не разберем причината.

"Би било напразно да се говори за лечения или да се мисли за лекарства, докато не се разберат причините. Без предварително установяване на причините лекарствата вероятно биха били несъвършени, неправилни и безцелни ."(Робърт Бъртън, Анатомия на меланхолията, 1893)

Задължително условие за атеросклероза е наличието на стероли в макрофагите на артериалната стена. Стеролите се доставят до артериалната стена чрез проникване през ендотела от ApoB съдържащ липопротеин, който транспортира стеролите. С други думи, невъзможно е да се стигне до атерогенеза, освен ако apo-B съдържаща липопротеинова частица не наруши границата, създадена от ендотелната клетка и защитавания от нея среден слой на кръвоносния съд.

Засега нека да се съсредоточим само върху най-разпространения ApoB съдържащ липопротеин, LDL частицата. Да, други липопротеини също съдържат ApoB (например, хиломикроните, остатъчни липопротеини като VLDL остатъци, IDL и Lp (а)), но те ​​са малко на брой в сравнение с LDL частиците.   Ще се занимаем с тях по-късно.

Ендотелът е едноклетьчен слой, който покрива лумена (тръбата) на кръвоносния съд, в случая артерията. Тъй като кръвта е в пряк контакт с този слой през цялото време, всички липопротеини, включително LDL частиците, са в постоянен контакт с тези клетки.

Но кое кара една LDL частица да направи нещо толкова лошо, като това да напусне водния път (т.е. кръвообращението) и да се опита неправомерно да акостира в пристанище (т.е. зад ендотелна клетка)?Това е градиентно задвижван процес, поради което броят на частиците е ключовият задвижващ параметър.

Както се оказва, може би това е малко по-маловажен въпрос, отколкото следващия: кое кара LDL частицата да остане там? В рамките на използваната от нас метафора ние не само искаме да знаем защо корабът напуска водния път, за да акостира нелегално в пристанището, но защо той остава закотвен там? Това явление се нарича "задържане".

И накрая, ако има някакъв начин LDL частицата да проникне през ендотела, И да бъде задържана в пространството зад клетката (далеч от лумена от страната, уместно наречена субендотелна страна), НО да не предизвика възпалителен (т.е. имунен) отговор, това би ли било от значение?

Не знам. Но изглежда, че не след дълго след като LDL частицата навлезе в субендотелното пространство и остане да пребивава там неправомерно (т.е. след като тя  се свърже с протеогликаните на артериалната стена), тази частица попада под действието на окислителни сили и както може да се очаква, започва възпалителна реакция. Резултатът е тежка телесна повреда.

Избухва имунологична война и клетките, наречени моноцити и макрофаги, а също мастоцитите влизат в действие, за да разузнават. Когато пристигнат и намерят LDL частицата, те правят всичко възможно, за да я премахнат. В някои случаи, когато са налице няколко LDL частици, стандартният имунен отговор е успешен.  Но това е игра на числа.   Когато инвазията на LDL частици стане постоянна, дори ако имунните клетки могат да премахнат някои от тях, те остават в губеща позиция и действителната имунна реакция на първоначалния проблем става хронична и неадаптивна и се разширява в пространството между ендотела и медията / средния слой/ на  кръвоносния съд.

Натоварени сьс стероли макрофаги или пенести клетки се обединяват, прикрепват се кьм гладките мускулни клетки, предизвикват микроваскулизация и преди да се усетите, се стига до сложна възпалена плака. В рамките на плаката се появяват микрокръвоизливни и микротромбозни образувания. В крайна сметка нарастващата плака прониква в артериалния лумен или се разкъсва в лумена, което води до сьдова тромбоза. Директното засягане на лумена от експанзията на плаката или от формирането на тромб причинява стесняване на лумена на артерията, което може да доведе или не до исхемия.

Преди да продължим, да хвърлим поглед на схемата долу от отлична обзорна статия на тази тема от списание Circulation- Субендотелно липопротеиново задържане като начален процес при атеросклероза. Тази схема коментира също стратегиите за лечение, но засега нека се концентрираме върху патогенезата (т.е. върху причината за проблема).

В тази схема можете да видите пътя на предвижване на частиците:

1.                                      LDL частиците (и няколко други частици, съдържащи ApoB) влизат в субендотела.

2.                                      Някои от тези частици се задържат там, особено в зони, където вече има малко допълнително пространство за тях.

3.                                      „Ранните“ имунни клетки инициират възпалителна реакция, която включва пряко взаимодействие между LDL частиците и протеините, наречени протеогликани .

4.                                      Протеогликаните допълнително изместват баланса на движението на LDL частиците към задържане. Мислете за тях като за цимент, който задържа LDL частиците и тяхното холестеролно съдържание в субендотелното пространство.

5.                                      Все повече и повече ApoB съдържащи частици (т.е. LDL частици и няколко други частици, съдържащи ApoB) навлизат в субендотелното пространство и продължат да се задържат там поради съществуващото пространство, създадено от имунния отговор.

6.                                      С продължаването на този процес още по-напредналата форма на имунен отговор (опосредствана от така наречените Т-клетки) води до по-нататъшно задържане и до разрушаване на артериалната стена.

7.                                      В крайна сметка не само лумена на артерията се стеснява, но и може да се развие фиброзно удебеляване и да се получи плака.

8.                                      Най-често именно тези плаки водят до миокарден инфаркт или до сърдечен удар чрез евентуалното си разместване, с което остро възпрепятстват кръвотока към частта от мускулите, кръвоснабдявана от артерията.

Друг начин да се види това движение напред е показан на схемата долу, която показва хистологичното развитие на атеросклерозата в дясната коронарна артерия от материал от аутопсирано човешко тяло. Тази схема е малко объркваща, докато не разберете какво виждате.   Всяка група от 3 снимки показва една и съща проба, но с различен вид хистологично оцветяване. Всеки ред представя различна проба.

·                                    В лявата колона оцветяването се използва за подчертаване на разликата между интималния и медиалния слой на артериалния отговор.  Спомнете си, че интимата е слой точно под ендотела и не трябва да бъде толкова удебелен, колкото е показано тук.

·                                    Средната колона използва специално оцветяване за подчертаване на наличието на липиди в рамките на интималния слой.

·                                     Дясната колона използва различно оцветяване за подчертаване наличието на макрофаги в интималния и медиалния слой.  Спомнете си, че макрофагите са имунни клетки, които играят важна роля при възпалителната каскада, водеща до атеросклероза.

Завладяващото в тази поредица от снимки се крие във факта, че можете да видите първопричината за събитията в това, което се нарича дифузно интимално задебеляване. То засилва задържането на липопротеините и на техния липиден товар. Едва тогава следва пристигането на имунните клетки, което в крайна сметка води до възпалителните промени, отговорни за атеросклерозата.

Защо LDL-P е най-важната частица?

Може да зададете въпроса за яйцето и кокошката

Коя е причината - ApoB съдържащите LDL частици ИЛИ имунните клетки, които "свръхреагират" с тях и техния липиден товар?

Със сигурност няма да сте единствените, които си задават този въпрос, защото той е обект на дебати от много  години. Причината, поради която е така важно да зададем този въпрос, се крие в дадения по-горе цитат на Робърт Бъртън. Ако не се знае причината, как може да се лекува заболяването?

Емпирично, ние знаем, че най-успешните фармакологични интервенции, използвани за намаляване на коронарна болест на сърцето, са тези, които намаляват LDL-P и по този начин доставката на стероли към артерията. (Разбира се, те правят и други неща, като да понижават LDL-C и може би дори да намаляват възпалението.)

Може би по-убедителен е "естественият експеримент" с хора с генетични промени, водещи до завишено или намалено наличие на LDL-P. Нека разгледаме пример за всеки от двата случая:

1.                                      Във вестник New England Journal of Medicine Коен и екип съобщават за случаи на пациенти с мутации в ензим, наречен протеин конвертаза субтилизин тип 9 или PCSK9 (опитайте се да кажете това 10 пъти бързо). Обичайно този протеолитичен ензим разгражда LDL рецепторите в черния дроб. Пациентите с мутации (глупави мутации, да бъдем технически коректни, т.е. ензимът е малко по-малко активен) имат намалена деструкция на чернодробните LDL рецептори. Следователно, те имат по-продьлжителна експресия на чернодробните LDL рецептори, подобрен клирьнс /изчистване/ на LDL от плазмата и следователно по-малко LDL частици. Тези пациенти имат много ниски концентрации на LDL-P и LDL-C (5-40 mg/Dl) и много ниска заболеваемост от сърдечно-съдови заболявания.   Имайте предвид, че намаляване на дейността на PCSK9 не играе никаква роля при намаляване на възпалението.

2.                                      От друга страна, пациенти с фамилна хиперхолестеролемия (известна като ФХ) имат обратния проблем. Макар че има няколко варианта и причини за това заболяване, най-често срещаният проблем  е намален клирънс на ApoB съдържащите частици, който често, но не винаги, се дължи на дефектни или липсващи LDL рецептори. Това води до обратния на представения по-горе проблем, а именно, тези пациенти имат по-голям брой циркулиращи LDL частици и в резултат много по-често заболяват от атеросклероза.

И така, защо стойност на LDL-P от 2000 nmol/L ^(95-ти процентил) увеличава риска от атеросклероза в сравнение с, да речем, 1000 nmol/L ^(20-ти процентил)? В края на краищата, това е игра на вероятностите. Колкото повече частици имате - НЕ холестеролни молекули в рамките на частиците и не размера на LDL частиците, - толкова по-голяма е вероятността LDL-P да премине през еднотелна клетка, да заседне в субендотелното пространство и да инициира атеросклероза.

Ами другите ApoB съдържащи липопротеини?

Освен LDL частицата, другите apoB съдържащи липопротеини също ираят роля в развитието на атеросклероза, особено при население като нашето, което е с все по-голяма инсулинова резистентност. В действителност, има някои доказателства, че отделните частици Lp(a) всъщност са още по-атерогенни от LDL (въпреки че имаме много по-малко от тях).   Ще припомним, че Lp (а) е просто LDL частица, към която е прикачен друг апопротеин, наречен апопротеин(а), който представлява протромботичен протеин, както и  носител на окислени липиди - никои от които не искате да се превърне в плака.  Apо(а) също забавя клирънса на Lp(а) и по този начин повишава нивата на LDL-P. Това може да доведе до по-голямото проникване в ендотела и/или до по-голямо задържане в рамките на субендотелното пространство и/или да предизвика още по-голям имунен отговор.

Да обобщим:

1.                                      Преходът от напълно нормална артерия към атеросклеротична, която може да е запушена или не,  следва много ясен път: аpoB съдържаща частица преминава през ендотелния слой в субендотелното пространство; частицата с нейното холестеролно съдържание се задържа тук и се окислява; имунните клетки пристигат; получава се първоначално полезна възпалителна реакция, която в крайна сметка става нецелесьобразна и това води до комплексна плака.

2.                                      Въпреки че възпалението играе ключова роля в този процес, той се задвижва именно от проникването на apoB частицата (със съдържащия се в нея стерол) в ендотела и от задържането й в субендотелното пространство.

3.                                      Липопротеинът, който съдържа най-много apoB частици в този процес, със сигурност е LDL частицата, но Lp(a) (ако има такъв) и останалите apoB съдържащи липопроптеини могат да имат значение.

4.                                      Ако искате да спрете атеросклерозата, трябва да намалите броя на LDL частиците.

Автор: д-р Питър Атия (Peter Attia)
Превод от английски yulinga и kameloth
Източник: http://eatingacademy.com/nutrition/the-straight-dope-on-cholesterol-part-iv