Вторачването в резултатите от изследванията на щитовидните хормони не помага на пациентите

Днес ви предлагам превод на статия, публикувана в блога на Дейна Трентини, която е известна като Hypothyroid Mom, а автор на текста е Пол Робинсън от блога Recovering with T3. Тук той разглежда историята на модела на лечение на хипотиреоидизма и обяснява кои са слабостите на подхода, който се прилага в момента.

Чувствате се зле и сте изморени, но резултатите от лабораторните изследвания на щитовидните ви хормони са нормални?

Как се диагностицираха и лекуваха заболяванията на щитовидната жлеза до 60-те години на ХХ век

В момента съм на 60 години. Когато бях съвсем малък, ако някога се разболеех, майка ми ме водеше при семейния ни лекар.  Понякога се налагаше да почакаме, докато ни приеме, защото някои пациенти се задържаха в кабинета му много по-дълго от други. Той питаше какви са симптомите ми, а после ме преглеждаше. През цялото време вниманието му беше съсредоточено върху думите на майка ми и върху мен, младия пациент пред него. Винаги изпитвах чувството, че ни посвещава цялото си внимание. Това ми вдъхваше спокойствие. Все още си го спомням съвсем ясно.

Семейният ни лекар от време на време назначаваше лабораторни изследвания, но това се случваше много рядко. Изследванията не се използваха толкова често по онова време и се чакаше много повече, докато излязат резултатите.  Читателят може да сметне, че това е било голям недостатък, но аз не съм на такова мнение. Тогава акцентът беше върху симптомите на пациента, върху клиничната оценка на възможните състояния или заболявания, от които той може да страда. Така работеха лекарите. Просто защото не беше толкова лесно да се правят лабораторни изследвания, лекарите полагаха големи усилия да разберат клиничната картина на пациента. Уменията им се усъвършенстваха в диагностичната работа - защото това беше единственият практичен начин да поставят диагноза.

Тази практика е коренно противоположна на случващото се днес, когато консултациите траят едва пет-десет минути и понякога лекарят през поне половината от това време се взира в компютърния екран и пише записки на компютъра или проверява разни неща. Рядко ви задават много други въпроси за здравето ви и за това как се чувствате.

До 50-те години на миналия век диагностицирането и лечението на хипотиреоиизма беше много по-различно. Лекарите бяха принудени да обърнат внимание на симптомите на пациента. Трябваше да изслушат съсредоточено какво казва и да му зададат достатъчно въпроси, за да разберат дали има други симптоми, на които не е обърнал внимание.

Освен това трябваше да прегледат пациента и да търсят индикации за ниски нива на щитовидните хормони:

• Наличие на микседем (удебеляване на кожата);
• Сухота на кожата;
• Хладни или лепкави ръце и ходила;
• Пожълтели нокти или с вдлъбнатини;
• Суха коса;
• Изтъняване на веждите или загуба на окосмяването във външната им част;
• Забавени ахилесови рефлекси;
• Болезнени точки по мускулите;
• По-ниска телесна температура от нормалната;
• Търсеха се и други често срещани симптоми.

Трябваше време, за да извършиш прегледа както трябва, но диагнозата обикновено беше съвсем точна. Лекарите не разчитаха на резултатите от някакви си лабораторни изследвания, попадащи във или извън определени референтни граници.

Синтетичният Т4 (Synthroid, Levothyroxine) се появи чак през 50-те. Сегашните лабораторни изследвания (на TSH и на щитовидните хормони) бяха изобретени през 70-те. Преди това лекарите разполагаха единствено с добрата си клинична преценка на базата на симптомите и признаците (телесна температура и т.н., а може би и скорост на базалния метаболизъм) на пациента и с възможността да използват препарати от изсушена щитовидна жлеза (NDT).

Ако се подозираше понижена щитовидна функция, предписваха пробно на пациента единственото съществуващо лечение - изсушена щитовидна жлеза (NDT). Ако симптомите и признаците покажеха подобрение, това потвърждаваше първоначалната диагноза, поставена от лекаря. Дозата на NDT се коригираше (титрираше) чрез повишаване или понижаване според нуждите. Процесът на титриране продължаваше в зависимост от симптомите и признаците на пациента. Това означаваше, че на лекаря му се налагаше да работи в екип с пациента и да го изслуша, когато пациентът му обяснява как се чувства от лечението. Взимаха се предвид и някои признаци като телесна температура, ахилесови рефлекси, наличие на микседем и т.н.

Този подход беше доста ефикасен в повечето случаи. Трябваше да продължи да се развива, като се оползотворят възможностите на съвременните лабораторни изследвания (но без да се робува на тях) и като се предписват всички други възможни препарати за лечение на хипотиреоидизъм. 

Малко информация за щитовидните хормони

При здравите хора щитовидната жлеза произвежда тироксин (Т4) и известно количество трийодтиронин (Т3). Т3 е активният щитовиден хормон, който изпълнява повечето функции в организма, за да поддържа правилната скорост на метаболизма ни. Т4 е сравнително неактивен, но се произвежда в далеч по-големи количества от щитовидната жлеза. Учените смятат, че съотношението между произвежданите от щитовидната жлеза Т4 и Т3 е приблизително 8:1. Но част от произведения Т4 също така се конвертира в Т3. Между другото, щитовидната жлеза е най-важният инструмент за конверсията на Т4 в Т3 (произвежда около 25% от необходимия ни Т3, най-вече чрез конверсия).

Всичко е наред, ако конвертирате Т4 в Т3 много ефективно. Това, разбира се, е факт при здравите хора. За съжаление, при страдащите от хипотиреоидизъм щитовидната жлеза може да не произвежда достатъчно Т4 и Т3, а конверсията също може да не е толкова ефективна, колкото би трябвало да бъде. Има и други причини за лоша конверсия - ниски нива на определени нутриенти, генетични дефекти, които засягат ензимите, използвани в конверсията, и т.н.

Един от най-важните изводи е, че щитовидният хормон Т3 трябва да присъства в достатъчно количество в организма, за да може един човек да се чувства добре. Т4 сам по себе си никога няма да бъде достатъчен, за да осигури добро здраве на пациента, независимо колко високо е нивото му. Т4 на практика е резервен хормон, който има само слаби ефекти в организма в сравнение с Т3. Смята се, че Т3 е поне 10 пъти по-мощен от Т4 и е биологично активният щитовиден хормон в клетките ни.

Много е важно да знаем, че в миналото NDT е бил единствената възможност за лечение и че този медикамент съдържа смес от щитовидните хормони Т4 и Т3. Относителното съотношение може да варира съвсем слабо между различните марки, но в типичния случай е около 4:1 Т4 към Т3.  

Как се е променил подходът на диагностициране и лечение на хипотиреоидизма от 70-те нататък

През 70-те започнал преходът към модел, базиран на лабораторните изследвания, защото се появил тестът за TSH. Той просто измерва нивото на тиреостимулиращия хормон (TSH), произвеждан от хипофизата. TSH се повишава, ако в организма няма достатъчно щитовиден хормон. Понижава се, когато има достатъчно. Е, поне така е на теория.

Разработени са и други изследвания. Тестът за свободен Т4 (FT4) измерва нивото на биологично свободния/разполагаем щитовиден хормон Т4. Тестът за свободен Т3 (FT3) измерва нивото на свободния щитовиден хормон Т3.

По същото време на пазара навлязъл синтетичният Т4, който се превърнал в де факто стандартният медикамент за заместителна терапия при хипотиреоидизъм, като изместил NDT. Препаратите със синтетичен Т4 изобщо не съдържали Т3. Не били пряк заместител на NDT. Не наподобявали продукцията на щитовидната жлеза и разчитали на добра конверсия на Т4 в Т3.

Един от аргументите против NDT по онова време бил, че вариациите в съдържанието на Т4 и Т3 са проблем за пациентите и за поддържането на еднаква доза. Този аргумент вече не е валиден, защото съвременната технология гарантира напълно стандартизирано съдържание както на Т4, така и на Т3 във всяка марка NDT, напр. Armour Thyroid.

В този период лекарите били обучавани да използват лабораторните изследвания като основен инструмент в диагностицирането на тиреоидни заболявания. Освен това започнали да разчитат на тях и за да преценят дали пациентите приемат достатъчна доза синтетичен Т4. В този важен преходен период ендокринолозите и общопрактикуващите лекари били убеждавани, че синтетичният Т4 е единствената терапия, от която пациентите с хипотиреоидизъм се нуждаят. Учели ги, че той винаги се конвертира в достатъчно количество Т3 (неправилно предположение, към което ще се върна по-долу).

Станало очевидно, че за лекарите, лекуващи пациенти с тиреоидни заболявания, така е много по-лесно и процесът става много по-бърз. Синтетичният Т4 бил евтин медикамент, който трябвало да се приема само веднъж на ден. Освен това било достатъчно лекарите само да погледнат резултите от изследванията, за да решат дали пациентът е на правилната терапия.  Ако цифрите били "в норма", се предполагало, че пациентът приема правилната доза. Съсредоточеното върху лабораторните резултати лечение със синтетичен Т3 било привлекателно за лекарите, защото така се справяли много по-лесно и бързо.

И така започнала ерата на бързото лечение на хипотиреоидизъм като на конвейер. Пациентите се задържали не повече от десетина минути в кабинетите. Вече не било нужно лекарите да обръщат най-много внимание на симптомите им и на това как да им помогнат отново да се почувстват наистина добре. Но знаем, че при този подход много пациенти приемат прекалено ниски дози хормонозаместителна терапия или неправилния медикамент.

И така, къде сме сега?

Сега и лекарите, и пациентите се вторачват в резултатите от изследванията. В много случаи и едните, и другите (пациентите и лекарите) са водени от погрешното убеждение, че ако наблегнат върху постигане на някакъв "идеален" резултат, пациентите ще се възстановят напълно. 

Забележете: Резултатите от лабораторните изследвания са изключително ценни в етапа на диагностициране, преди на пациента да бъде предписан какъвто и да било хормонален препарат - по този въпрос няма две мнения. Голямото ми възражение е срещу начина, по който лабораторните изследвания се използват след започване на лечение с щитовидни хормони. Притеснението ми е за големия брой пациенти, чиито симптоми не изчезват (а понякога имат много, и то тежки симптоми), защото или не приемат достатъчно висока доза хормонален препарат, или им е предписано неправилното лекарство. Много от тях развиват и други заболявания вследствие на това, напр. повишен холестерол, сърдечно-съдови проблеми, диабет и т.н. На някои предписват антидепресанти, въпреки че депресията може да не е основният проблем при тях.

Какво се получава обикновено при лечение на хипотиреоидизъм?

Повечето лекари използват изследването на TSH, за да преценят дозата на пациента си. Стандартният медикамент за лечение на хипотиреоидизъм е синтетичен Т4. Някои лекари изследват и свободния Т4 (FT4), а рядко - и свободния Т3 (FT3). 

Повечето вярват, че лечението на пациента с Т4 е правилно, ако стойността на TSH е в норма. Някои предпочитат стойността на TSH да бъде в долната част на референтните стойности. Повечето се притесняват, ако TSH е близо до нулата.

TSH се е превърнал във стандартния начин за преценяване доколкото дозата на Т4 е правилна. Синтетичният Т4 се е превърнал в стандартната терапия. 

Що се отнася до пациентите, те също се интересуват от резултатите от лабораторните си изследвания. Мнозина вярват, че след като резултатите им достигнат "правилните" нива, ще се почувстват отново добре.

Употребата на синтетичен Т4 вместо NDT и на изследването на TSH и други лабораторни изследвания са довели до радикална промяна в лечението на хипотиреоидизма и на методите за оценка на ефективността му. Тези промени са спестили много работа на общопрактикуващите лекари и ендокринолозите. Освен това, като се разчита на изследването на TSH и се използват препаратите с Т4, на практика се гарантира, че никой пациент никога няма да приема прекалено висока доза. Но при този подход съществува много по-голяма вероятност дозата да бъде прекалено ниска!

Защо сегашният модел на лечение на хипотиреоидизма е неработещ

1. TSH може да бъде напълно потиснат по време на лечението, т.е. може да бъде близък до нулата. Това е напълно приемливо и не означава, че пациентът е хипертиреоиден. Следователно, ако дозата се поддържа такава, че TSH да бъде в норма, може да се окаже, че е недостатъчно висока.
2. TSH не показва дали симптомите се подобряват. Следователно промяната в дозата на Т4 и понижаването на TSH не могат да бъдат основания лекарят да приеме, че пациентът се подобрява.
3. FT4 също не показва дали е налице подобрение на симптомите. По-високо ниво на FT4 не означава, че пациентът ще се чувства по-добре.
4. За сметка на това FT3 наистина отразява подобрението в симптомите - но това не е основният критерий за преценка на повечето лекари.
5. Референтните граници за FT4 и FT3 са представителни за населението като цяло - прекалено широки са, за да могат да се правят заключения за това дали даден пациент приема подходящата доза. Безполезни са за оценка на адекватността на лечението.
6. RT3 може да представлява или да не представлява проблем и със сигурност няма идеално съотношение FT3/rT3, което да важи за всички пациенти. Референтните граници на лабораториите са представителни за населението като цяло, а всеки човек има собствени, индивидуални нужди по отношение на нивата на хормоните. Никое съотношение или диапазон от референтни стойности не може да се приложи за всички хора. Много високият rT3 обикновено представлява проблем, но това е кажи-речи всичко, което може да се каже за него, ако се разглежда самостоятелно - симптомите и признаците на пациента са много по-показателни.
7. Синтетичният Т4 не е подходящ за лечение на всички пациенти. Някои не могат да се подобрят, ако приемат само препарати с Т4.
8. Научните изследвания са показали, че загубата на способността за конверсия, както и отстраняването на щитовидната жлеза при пациентите с тиреоидектомия, водят до загуба на способността за постигане на баланс на щитовидните хормони и добро ниво на конверсия (хомеостаза).
9. Знаем също, че около 25% от нашия Т3 се произвежда от самата щитовидна жлеза, най-вече чрез конверсия, затова увреждането на тъканта заради Хашимото или отстраняването на щитовидната жлеза водят до загуба на голяма част от способността за конвертиране на Т4 в Т3. Тя често не може да се компенсира само с Т4.
10. Освен това от проучванията знаем, че някои хора имат генетични дефекти, които понижават способността за конвертиране на Т4 в Т3 (дефекти в гените DIO1 и DIO2).
11. Също така знаем от историите на огромен брой пациенти, че мнозина от тях се нуждаят от други медикаменти, за да се почувстват добре: T4, NDT, T4/T3 или в някои случаи дори монотерапия с T3.

Следователно сегашният модел на лечение на хипотиреоидизма е напълно погрешен.

Последствията

Това е най-тъжното в цялата тази история. В много случаи пациентите, страдащи от хипотиреоидизъм, се лекуват неправилно. Или приемат неправилното за тях лекарство, или прекалено ниска доза.

Сега и лекарите, и пациентите се вторачват ужасно много в резултатите от изследванията. Дори само по тази причина се губи огромно време, а не се стига до ефективно лечение и добри резултати. И пациентите, и лекарите преследват някакви "идеални" стойности на лабораторните изследвания. От научната литература знаем, че е на практика невъзможно да се разчита само на резултатите от изследванията, за да се определи дали някой приема правилното лекарство или правилната доза.

Преминаването към този погрешен модел на лечение, съсредоточен върху лабораторните изследвания и върху монотерапията с Т4, е станало причина поколения лекари и пациенти да се вманиачат на тема резултати. Накарало е и лекарите, и пациентите да вярват, че те ще им разкрият нещо удивително. Тъжно е, защото този подход често е неуспешен.

Каква промяна би била необходима?

Анамнезата на пациента и историята на лечението му до момента са решаващи. Вниманието трябва да бъде съсредоточено върху това как симптомите и признаците на хипотиреоидизъм на пациента се променят по време на лечението.

Всички видове лекарства за хипотиреоидизъм трябва да бъдат на разположение: монотерапия със синтетичен Т4, NDT, T4/T3 и монотерапия със синтетичен T3, и ако даден вариант не помогне на пациента да се подобри, трябва да се изпробва друг.

Резултатите от изследванията трябва да имат само помощна роля в определянето на лечението. Разбира се, важно е да разполагате с изследванията. Но най-важно е как стойностите на TSH, FT3, FT4 и rT3 се променят една спрямо друга с промяната на симптомите при различни промени в терапията. Лекарите трябва да бъдат подготвени да предложат друг вид тиреоиден препарат, ако пациентът не се подобрява или ако нивото на FT3 не се повишава с нормализирането на TSH и FT4.

Акцентът трябва да бъде върху подобряване на това как пациентът се чувства. Изследванията могат да дадат само частична информация за това как избраните медикамент и доза влияят върху нивата на щитовидните хормони.

Лечението трябва отново да се съсредоточи върху пациента, а не върху резултатите от изследванията - така, както беше, но с всички налични тиреоидни препарати и с лабораторните изследвания, които са на разположение за подобряване на лечението. Не предлагам да обърнем изцяло гръб на лабораторните изследвания.

Смятам, че се нуждаем от най-доброто от двата подхода:

• сега разполагаме с по-добри изследвания;
• разполагаме с повече тиреоидни медикаменти;
• разполагаме с научни изследвания, които ни дават информация как да подходим по-добре към лечението на хипотиреоидизма;
• би трябвало да имаме много по-добър и успешен модел на лечение. Но нямаме!

В заключение

Лекарите и пациентите с хипотиреоидизъм са прекалено обсебени от преследване на някакви идеални резултати от лабораторните изследвания. Този път не ни е довел доникъде и продължава да не ни води наникъде.

Да се следят само  резултатите от изследванията и да се предлага само синтетичен Т4 не е правилният подход нито за лекарите, нито за пациентите. Това, че резултатите са в норма, не означава, че лечението е успешно.

Навлизането на лабораторните изследвания за TSH, FT4 и FT3 трябваше да подобри и улесни значително лечението на хипотиреоидизма. Но вместо това те станаха основният акцент. Синтетичният Т4 стана основната терапия. Ето тук всичко се обърка. 

Сегашният подход е обърнал гръб на добрите практики от миналото и ги е заменил с практики, при които много пациенти продължават да не се чувстват добре. Промяната в подхода към терапията на хипотиреоидните пациенти, която настъпи през 70-те години, е най-голямата стъпка назад, на която някога сме ставали свидетели в лечението на това заболяване. И лекарите, и пациентите са се оставили да бъдат убедени, че с редовни лабораторни изследвания и промени в дозата на Т4 доброто здраве ще се възстанови. Този подход е неуспешен при прекалено много пациенти.

Но разполагаме с всички необходими медикаменти, лабораторни и научни изследвания, за да можем да имаме много по-успешно лечение от сегашното. Надявам се в някой момент в бъдещето да настъпи промяна към по-добро. Надявам се, че ще можем да вземем най-доброто от миналото, най-доброто от настоящето и да ги съчетаем с констатациите от научните изследвания, за да създадем практики на лечение на хипотиреоидизма, които наистина помагат на пациентите. Наистина не е толкова трудно!

По-голямата част от информацията в тази статия се съдържа дори с повече подробности и в книгата ми The Thyroid Patient’s Manual.

За Пол Робинсън

Пол Робинсън е пациент, страдащ от хипотиреоидизъм, и застъпник на пациентите, който поддържа сайта Recovering with T3, и се е разболял малко преди да навърши 30 години. Накрая успял да се възстанови с монотерапия с Т3. Сега е на 60 години и е написал 3 книги - Recovering with T3, The CT3M Handbook и The Thyroid Patient’s Manual.

Източник: https://hypothyroidmom.com/the-focus-on-thyroid-lab-test-results-is-failing-patients/#more-18148