Защо нисковъглехидратните диети трябва да бъдaт с високо съдържание на мазнини, а не с високо съдържание на протеини

В превод на yulinga - подробно обяснение по един от най-съществените въпроси във връзка с нисковъглехидратното хранене:

Мазнините са най-ценната храна, известна на човека

Проф. Джон Юдкин

Въведение

Вече знаем, че трябва да се придържаме към диета с ниско съдържание на въглехидрати. Но изобилие от книги, публикувани през последното десетилетие, предлагат диета с ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на протеини или с ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на мазнини или с ниско съдържание на въглехидрати, но с високо съдържание на добри мазнини, както и всякакви други комбинации. С други думи, истинското объркване идва от въпроса, с какво трябва да се заменят въглехидратите - с мазнини или с протеини? И ако с мазнини, то какъв вид да са те? Тази статия, надявам се, ще отговори на въпроса и ще премахне всякакви съмнения. С две думи, въглехидратите трябва да бъдат заменени с мазнини, и то основно с такива от животински произход.

Телата ни използват въглехидрати с една единствена цел: да си осигурят енергия. Когато се намалят въглехидратите, енергията, нужна на организма ни, трябва да дойде от друг източник.

 Има само две възможности: протеини или мазнини.

АТФ: горивото на нашите тела

Горивото, което клетките на нашето тяло използват за енергия, всъщност не е нито глюкозата, нито мазнините, а химикал, наречен аденозин трифосфат (АТФ). Типичната човешка клетка може да съдържа близо един милиард АТФ молекули в даден момент, като те могат да бъдат използвани или осигурени отново на всеки 3 минути. [i] Нуждата от толкова много АТФ, както и нашата еволюционна история са довели до развитието на няколко различни начина за производството на този химикал.

Кислород и митохондрии

Живите организми имат 2 начина за производство на енергията, която им е нужна, за да съществуват. Първият е ферментацията - примитивен процес, който не изисква наличието на кислород. Това е начинът, по който анаеробно (тоест без кислород) бактерии разграждат глюкозата, за да се произвежда енергия. Клетките на тялото ни могат да използват този метод. Вторият метод, аеробният (тоест този, при който се използва кислород), се появява, след като температурата на Земята започва да се понижава и атмосферата се обогатява с кислород. Това довежда до еволюцията на един нов тип клетка (еукариотната), която използва кислород. Днес всички организми, по-сложни от бактериите, използват това свойство. Всички животински организми имат нужда от кислород, за да функционират. Когато вдишваме, нашите дробове се използват за извличане на кислорода от въздуха, след което те го подават по кръвотока през цялото тяло. Митохондриите на клетките в тялото ни (малки електроцентрали, които произвеждат повечето енергия, нужна на телата ни) са тези, които използват този кислород. Процесът се нарича дишане. При този процес се взема основният източник на енергия, той се окислява и се използва за производството на АТФ. Броят на митохондриите във всяка клетка варира, но те могат да заемат половината от общия обем на клетките. Най-важното е да се отбележи, че митохондриите са предназначени основно за използването на мазнини.

Кой е най-добрият източник на базисен материал?

Актуалният въпрос в тази епоха на диетично многообразие е кой източник е най-здравословен? Има три възможни решения:

• глюкозата, която идва главно от въглехидрати, въпреки че при нужда тялото може също да използва протеини като източник на глюкоза;

• мазнините от храната и от запасите на тялото;

• кетоните, които са получени от метаболизма на мазнините.

Не всички клетки в телата ни използват едно и също гориво.

• Клетките, които могат да използват мастни киселини, са тези, които съдържат много митохондрии (клетките на сърдечния мускул например). Тези клетки могат да произведат енергия от мастни киселини, глюкоза и кетони, но при възможност за избор, те предпочитат да използват мазнини.

• Клетките, които не могат да използват мазнини, трябва да използват глюкоза и/или кетони, но те предпочитат кетони. Тези клетки също съдържат митохондрии.

• Има обаче и някои клетки, които съдържат малко или никакви митохондрии. Примери за клетки с малко митохондрии са белите кръвни клетки, тези на тестисите и във вътрешни части на бъбреците; а клетки, които не съдържат митохондрии, са червените кръвни клетки и тези на ретината, лещата и роговицата на очите. Тези клетки са изцяло зависими от глюкозата и трябва да се поддържат от нея.

Това означава, че когато ние ограничим приема на въглехидрати, трябва да се използват същите източници на енергия, но повече енергия трябва да бъде получена от мастните киселини и от кетоните, извлечени от мастни киселини, а по-малко енергия ще се получава от глюкоза.

Източници на глюкоза

За да разберем как действа нисковъглехидратната диета, трябва да разгледаме как се храним. Този процес включва приемането на храна, храносмилането, усещането на чуство за глад и последващия прием на храна. По време на нашата еволюция трябва също да сме преминали през дълги периоди на недостиг на храна и глад. Това е моделът, към който са адаптирани телата ни. Ето защо те са развили механизми, които им дават възможност да се справят при изключително различни обстоятелства. Първо, човешкото тяло трябва да съдържа адекватни нива на енергия, за да се поддържат основните части на тялото, които разчитат на глюкоза. Мозъкът и централната нервна система също са особен случай. Въпреки че мозъкът представлява само малък процент от теглото на тялото, той използва между двадесет и петдесет на сто от цялата енергия, която се използва от организма. [II] За щастие мозъкът също може да използва кетонни тела, получени от мазнини. По време на пости или при недостиг на храна, нивата на кръвната захар се поддържат чрез разграждането на гликоген в черния дроб и мускулите или като се произвежда глюкоза, предимно от разпада на мускулните протеини в процес, наречен глюконеогенеза, което буквално означава " ново раждане на глюкоза". [III]

Но ние не искаме да използваме суха мускулна тъкан по този начин, понеже това отслабва организма ни. Искаме да получим глюкозата, необходима за тялото ни, от храната, която поемаме. Част от нея ще дойде от въглехидрати, а друга част - от протеините в храната. Нашите тела се нуждаят от постоянна доставка на протеин, за да се поддържат структурно в добро здраве. Това изисква доста минимално количество протеини - около 1 до 1,5 грама на килограм телесно тегло на ден е всичко, което е необходимо, за да се запази мускулната маса. [IV] Всеки протеин над това количество може да се използва като източник на глюкоза.

Протеините от храната се превръщат в глюкоза с ефективност от около 58%, така че около 100 грама протеин може да произвежда 58 грама глюкоза чрез глюконеогенеза. [V] По време на продължително гладуване, глицеролът, освободен от разграждането на триглицеридите в телесните мазнини, може да възлиза на почти 20% от глюконеогенезата. [VI] Телесните мазнини се съхраняват като триглицериди - молекули, които съдържат три мастни киселини, комбинирани с глицерол. Мастните киселини се използват директно като гориво, като глицеролът се отделя. Той обаче не се губи. Тъй като глицеролът е почти 10% от теглото на триглицеридите и 2 молекули глицерол се комбинират, за да образуват една молекула глюкоза, това също служи като източник на глюкоза.

Получаване на енергия от мазнини и кетони

Когато повечето хора мислят за храненето при нисковъглехидратна диета, те са склонни да мислят за него като за основано предимно на протеините. Това не е вярно. Всички традиционни месоядни диети, независимо дали при животните или хората, включват повече мазнини, отколкото протеин, като около 80% от калориите идват от мазнини, а 20% -  от протеин. По същия начин основното гориво, произведено при една модерна нисковъглехидратна диета, трябва също да идва от мастните киселини, получени от мазнините в храната и от телесните мазнини. На практика се установява, че в кръвния поток свободните мастни киселини са повече при нисковъглехидратно хранене в сравнение с тяхното количество при обичайния начин на хранене. [VII] [VIII]

Но мазнините произвеждат също важно вторично гориво: кетонни тела. За първи път кетоните са открити в урината на пациенти с диабет в средата на 19-ти век. Почти петдесет години след това те са били смятани за анормални и нежелателни остатъчни продукти от непълното окисление на мазнини. В началото на 20-ти век обаче кетоните са признати за нормални циркулиращи метаболити, произвеждани от черния дроб, които лесно могат да бъдат използвани от телесните тъкани. Кетоните са важен заместител на глюкозата. По време на продължителни периоди на глад, мастни киселини се получават от разграждането на съхранените триглицериди в телесните мазнини.[IX] При нисковъглехидратната диета мастните киселини са извличат от мазнините в храната или от мазнините в тялото, ако храната не осигурява достатъчно такива. Черният дроб превръща свободните мастни киселини в кетони. След това те осигуряват енергия за всички клетки с митохондрии. В клетката кетоните се използват за генериране на ATФ. Там, където глюкозата се нуждае от намесата на бактерии, кетоните могат да се използват директно. Намаляването на приема на въглехидрати стимулира синтеза на кетони от телесните мазнини. [X] Това е една от причините, поради които намаляването на въглехидратите е важно. Друга причина е, че намаленият прием на въглехидрати и протеини също води до по-ниско ниво на инсулина в кръвта. Това, от своя страна, намалява рисковете, свързани с инсулиновата резистентност и метаболитния синдром.

Образуването на кетони и преходът към използване на по-мастни киселини намалява общата нужда на организма от глюкоза. Дори по време на високо потребление на енергия от физически упражнения, нисковъглехидратнате диета дава това, което се нарича глюкопротективен ефект. Това означава, че кетозата, произтичаща от нисковъглехидратната диета, е в състояние да отговори на широка гама от метаболитни изисквания за поддържане на функциите на тялото и на здравето, като същевременно не използва протеините на сухата мускулна тъкан. Кетоните също са предпочитан източник на енергия за силно активните тъкани като сърцето и мускулите. [XI]

Всичко това означава, че към мозъка и към други основни тъкани, които са зависими от глюкозата, постъпва повече от нея.

Против получаването на енергия от протеини

Следователно ние знаем, че хранителните мазнини могат да произвеждат цялата енергия, от която тялото се нуждае, било директно като мастни киселини, или като кетонни тела. Но тъй катo все още има известни дискусии относно последиците върху здравето от използването на мазнините, защо да не играем на сигурно и да не ядем повече протеини?

Има една проста причина. Докато тялото може да използва протеин като източник на енергия в спешни случаи, съвсем не е здравословно този метод да се използва в дългосрочен план. Всички въглехидрати се състоят само от три елемента: въглерод, водород и кислород. Всички мазнини също са изградени от същите три елемента. Протеините обаче съдържат също азот и други елементи. Когато протеини се използват за осигуряване на енергия, тези елементи трябва да се елиминират по някакъв начин. Това не е само разточителство, то може да създаде напрежение върху тялото, особено върху черния дроб и бъбреците.

Прекомерният прием на азот води в кратък интервал от време до хиперамонемия, т.е. до натрупване на амоняк в кръвта. Амонякът е токсичен за мозъка. Много човешки култури оцеляват на хранителен режим изцяло с животински продукти, но само ако той включва високо съдържание на мазнини. [XII] [XIII] Диетата на постно месо не може да се понася дълго от организма, тя води до гадене след по-малко три дни, симптоми на глад и кетоза след една седмица до десет дни, тежко омаломощаване след дванадесет дни и евентуално смърт само след няколко седмици.  Диетата с високо съдържание на мазнини обаче е напълно здравословна за цял живот.

Може би едно от най-добре документираните проучвания е това на арктическия изследовател Вилямур Стефансон и на негов колега. [XIV] Те били на диета с животинско месо повече от година, за да разберат дали подобна диета може да е здравословна. Всичкo било наред, докато не били помолени да ядат само месо без мазнини.  Д-р Макклеланд, водещият учен, пише:

" По наше искане той започна да яде само месо без мазнини, макар че преди това беше отбелязал, на Север, че съвсем чистото от мазнини месо понякога води до храносмилателни смущения. На третия ден се появиха гадене и диария. С добавянето на мазно месо към диетата настъпи пълно възстановяване за 2 дни "

Това е клинично изследване, но Стефансон е живял вече около 20 години на изцяло местна диета с канадските инуити (група ескимоски народи).  Той и екипът му не са изпитали каквито и да е неблагоприятни ефекти върху здравето си.

Отслабване и нисковъглехидратна диета с високо съдържание на мазнини

Има само още нещо, което трябва да има предвид: ако искате да отслабнете, всъщност това, от което искате да се отървете, са вашите телесни мазнини. Но за да стане това, трябва да направите така, че тялото ви, вместо да използва глюкозата като гориво, да използва мазнините, включително своите собствени телесни мазнини. Това е още една причина протеините да не се използват като заместител на въглехидратите, тъй като протеините се превръщат в глюкоза.

Ако се замислим, природата складира в телата ни излишната енергия под формата на мазнини, а не на протеини. Следователно има много повече смисъл да се използва това, което природата е предвидила да използваме, а именно мазнините.

Но колко въглехидрати, мазнини и протеини са необходими?

Клиничният опит и изследванията на нисковъглехидратните диети през последния век показват, че всеки има прагово ниво на хранителния прием на въглехидрати, където се осъществява преминаването от изгаряне на глюкоза към изгаряне на мазнини и кетони. Този праг варира между около 65 и 180 грама въглехидрати на ден. [XV] Ако вашият прием на въглехидрати е под този праг, тогава мазнините в организма ви ще бъдат разграждани, за да се генерират кетони за вашия мозък и за други клетки, които обичайно използват глюкоза. В ранните проучвания за лечение на затлъстяване въглехидратните нива са силно занижени, като въглехидратите дават максимум 10% от общите калории. Това означава около 56 грама въглехидрати при дневен прием от 2000 калории.

При диабетици може да е необходимо по-ниско ниво, за да се противодейства на инсулиновата резистентност. Обичайните нива на прием на въглехидрати при диабет тип 2 са около 50 грама на ден, а нивото е още по-ниско (до около 30 грама на ден) при хора с диабет тип 1.

Полският лекар Ян Квашневски, използвал нисковъглехидратна диета за лечението на пациенти с широк спектър от заболявания в рамките на повече от тридесет години, препоръчва съотношение от 1 част въглехидрати към 2 части протеини и към 3 и 4 части мазнини на телесно тегло. Аз не виждам причина да не се съглася с това. Какво означава на практика това? При диета с 2000 калории на ден, ние трябва да получаваме:

• 10 до 15 процента от калориите от въглехидрати

• 20 до 30 процента от калориите от протеини и

• 60 до 70 процента от калориите от мазнини.

Или казано другояче, (тъй като е трудно да се пресметнат процентите по този начин) 50 до 75 грама въглехидрати, а останалата част - от месо, риба, яйца, сирене и техните естествени мазнини.

Заболеваемост от други болести

Традиционната диета на инуитите е безвъглехидратна. Забележително е, че диетата на инуитите, описана от д-р Вилямур Стефансон и Хю Синклер през 1950, е много сходна по отношение на процентите на приеманите мазнини/протеини/въглехидрати с експерименталните нисковъглехидратни диети, използвани при последните проучвания по въпроса на затлъстяването. [XVI] Диетата на инуитите се състои от тюлени, китове, сьомга и много ограничено количество плодове и частично усвоено съдържание на стомасите на животните. При тази диета нивата на холестерол в кръвта са много високи, както и свободните мастни киселини, но което е по-важно, триглицеридите са ниски. [XVII] [XVIII] Интересно е да се отбележи, че инуитите са от голям интерес за изследователите, защото при тях на практика не се среща нито една от болестите, от които ние страдаме, включително затлъстяване, коронарна болест на сърцето и захарен диабет. [XIX] [ XX]

Библиография:

[i]. Alberts B. Molecular Biology of the Cell, edn 4. New York: Garland Science; 2002: p 93.

[ii]. Cahill GF. Survival in starvation. Am J Clin Nutr 1998; 68:1-2.

[iii]. Exton JH. Gluconeogenesis. Metabolism 1972; 21:945-990.

[iv]. Volek JS, Sharman MJ, Love DM, et al. Body composition and hormonal responses to a carbohydrate-restricted diet. Metabolism 2002; 51:864?870

[v]. Krebs HA. The metabolic fate of amino acids. In Mammalian Protein Metabolism, vol 1, Munro HN, Allison JB, eds. New York: Academic Press, 1964:164

[vi]. Vazquez JA, Kazi U. Lipolysis and gluconeogenesis from glycerol during weight reduction with very low calorie diets. Metabolism 1994; 43:1293?1299.

[vii]. Phinney SD, Bistrian BR, Wolfe RR, Blackburn GL. The human metabolic response to chronic ketosis without caloric restriction: physical and biochemical adaptation. Metabolism 1983; 32:757?768.

[viii]. Bisshop PH, Arias AM, Ackermans MT, et al. The effects of carbohydrate variation in isocaloric diets on glycogenolysis and gluconeogenesis in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:1963?1967.

[ix]. Cahill GF Jr. Starvation in man. N Engl J Med 1970; 19:668-675.

[x]. Klein S, Wolfe RR. Carbohydrate restriction regulates the adaptive response to fasting. Am J Physiol 1992; 262:E631?E636.

[xi]. Neely JR, Morgan HE. Relationship between carbohydrate and lipid metabolism and the energy balance of heart muscle. Annu Rev Physiol 1974; 36:413?459.

[xii]. Speth, John D. and Katherine A. Spielmann 1982 Energy source, protein metabolism, and hunter-gatherer subsistence strategies. Journal of Anthropological Archaeology 2:1-31.

[xiii]. Noli & Avery. Protein poisoning and Coastal Subsistence. J Archaeol Sci. 1988; 15:395-401

[xiv]. McClelland, et al. Clinical Calorimetry: XLV, XLVI, XLVII. Prolonged Meat Diets...... J Biol Chem 1930-31; 87:651, 87:669, 93:419

[xv]. Klein S, Wolfe RR. Op cit.

[xvi]. Stefansson V. The Fat of the Land. Macmillan Press, New York, 1957.; Sinclair HM: The diet of Canadian Indians and Eskimos. Proc Nutr Soc 1952, 12:69?82.

[xvii]. Bang HO, Dyerberg J, Nielsen AB: Plasma lipid and lipoprotein pattern in Greenlandic West-Coast Eskimos. Lancet 1971; I:1143?1146.

[xviii]. Feldman SA, Ho KJ, Lewis LA, et al. Lipid and cholesterol metabolism in Alaskan arctic Eskimos. Arch Pathol 1972; 94:42?58.

[xix]. Bjerregaard P, Dyerberg J: Mortality from ischaemic heart disease and cerebrovascular disease in Greenland. Int J Epidem 1988, 17:514?519.

[xx]. Sagild U, Littauer J, Jespersen CS, Andersen S: Epidemiological studies in Greenland 1962?1964. I. Diabetes mellitus in Eskimos. Acta Med Scand 1966, 179:29?39.

Автор: Бари Гроувс (Barry Groves) 
Превод от английски yulinga

Източник: http://www.second-opinions.co.uk/fat-not-protein.html

Истината за холестерола – част V

Отново благодарение на kameloth и yulinga - петата част от поредицата за холестерола на д-р Питър Атия:

В предишните части на тази поредица (част1, част2, част3 и част 4) коментирахме следните 6 общи представи:

# 1 – Какво представлява холестеролът?

# 2 – Каква е връзката между холестерола, който ядем, и холестерола в тялото ни?

# 3 – Лош ли е холестеролът?

# 4 – Как холестеролът се предвижва из нашето тяло?

# 5 – Как се измерва холестеролът?

# 6 –  Как холестеролът всъщност предизвиква проблеми?

В  този пост ще продължим да разясняваме въпроса с помощта на следващата обща представа:

# 7 – Има ли значение размерът на LDL– частицата?

Бързо припомняне на основните положения от предишните постове (за тези, които имат нужда от такова):

1.                                      Холестеролът е поредната “модерна” органична молекула в тялото ни, но с интересна особеност: ние го ядем, ние го произвеждаме, ние го складираме и ние го изхвърляме - всичко това в различни количества.

2.                                      Запасът от холестерол в тялото ни е от съществено значение за поддържане на живота. Без холестерол няма живот.

3.                                      Холестеролът съществува в 2 форми: неестерифициран (НХ) и естерифициран (ХЕ). В зависимост от това в каква форма е, ние можем да го абсорбирате или не, да го съхраняваме или не (наред с други неща).

4.                                      По-голямата част от поглъщания чрез храната холестерол е във формата на ХЕ. Той не се абсорбира, а се отделя чрез червата ни (т.е. напуска тялото ни в изпражненията). Причината за това е, че този холестерол не само трябва да бъде деестерифициран, но се конкурира за усвояване със значително по-големи количества от НХ, доставян чрез жлъчния канал.

5.                                      Реабсорбцията на холестерола, който синтезираме в нашия организъм (т.е. ендогенно произведения холестерол), е доминиращият източник на холестерол в тялото ни. Това означава, че по-голяма част от холестерола в нашето тяло е произведена от самото него.

6.                                      Процесът на регулиране на холестерола е много сложен и многостранен, с няколко нива на контрол. Едва засегнах подвъпроса за абсорбцията, но синтезирането е също сложно и подлежи на строга регулация. Ще откриете, че синтезът и абсорбцията са силно свързани помежду си.

7.                                      Поглъщането на холестерол с храната има много малко влияние върху нивата на холестерол в нашия организъм. Това е факт, а не мое мнение. Всеки, който ви казва нещо различно, в най-добрия случай е невежа по тази тема. В най-лошия случай действа преднамерено като шарлатанин. Преди години от канадските Насоки за здравословно хранене беше премахнато ограничението за прием на холестерол с храната. Останалата част от света, особено САЩ, има да наваксва в тази насока. За да се запознаете с важен източник по темата, моля, вижте тук.

8.                                       Холестеролът и триглицеридите не се разтварят в плазма (т.е. те не се разтварят във вода), поради което се определят като хидрофобни.

9.                                      За да бъдат пренесени из нашето тяло, да речем, от черния дроб към коронарната артерия, те трябва да бъдат пренесени от специален обвит с протеин транспортен съд, наречен липопротеин.

10.                                 Когато тези "кораби", наречени липопротеини, напуснат черния дроб, те претърпяват процес на съзряване, при който се освобождават от голяма част от своя триглицериден товар под формата на свободна мастна киселина и така стават по-малки и по-богати на холестерол.

11.                                 Специални протеини, наречени апопротеини, играят важна роля в предвижването на липопротеините из тялото и улесняват взаимодействието им с други клетки. Най-важните от тях са тези от класа ApoB, намиращи се на VLDL, IDL и LDL частиците, и тези от класа apoA-I, повечето от които са разположени на HDL частиците.

12.                                  Холестеролният транспорт в плазмата се осъществява и в двете посоки - от черния дроб и тънките черва към периферията и обратно към черния дроб и тънките черва.

13.                                  Основната функция на ApoB съдържащите частици е да пренасят енергия (триглицериди) до мускулите и фосфолипиди до всички клетки. Техният холестерол се пренася обратно към черния дроб. ApoA-I съдържащите частици пренасят холестерол до стероидогенните тъкани, към адипоцитите (орган за съхранение на холестеролен естер) и в крайна сметка обратно в черния дроб, червата или в стероидогенна тъкан.

14.                                  Всички липопротеини са част от транспортната система на липиди на човека и работят в хармонично единство за ефективното придвижване на липидите. Както вероятно сте започнали да схващате, моделът на трансфер е изключително сложен, а липопротеините постоянно обменят своето ядро и липидите на повърхността си.

15.                                  Измерването на холестерола обаче претърпява драматична еволюция през последните 70 години, като в основната на прогреса са технологичните нововъведения.

16.                                  В момента повечето хора в САЩ (и по света) се подлагат на стандартното липидно изследване, което измерва директно само TC, TG и HDL-C. LDL-C се измерва, а най-често се изчислява.

17.                                  Все пак съществуват по-разширени тестове за измерване на холестерола, чрез които директно се измерва LDL-C (въпреки че никой от тях не е стандартизиран), заедно с холестеролното съдържанието на други липопротеини (например VLDL, IDL) или на липопротеинови подчастици.

18.                                  Най-често използваният и официално препоръчваният тест, който може да измери броя на LDL частиците,  е ЯМР на аполипопротеин В или на LDL-P, който е част от ЯМР липидния профил (LipoProfile).  ЯМР може да измерва размера на LDL и на други липопротеинови частици, което е ценно за прогнозиране на инсулиновата резистентност при нелекувани с лекарства пациенти (т.е. такива, които не са на понижаващи холестерола лекарства), преди да се отчитат промени в нивата на глюкозата или на инсулина.

19.                                 Преходът от напълно нормална артерия към атеросклеротична, която може да е запушена или не,  следва много ясен път: аpoB-съдържаща частица преминава през ендотелния слой в субендотелното пространство; частицата с нейното холестеролно съдържание се задържа тук; имунните клетки пристигат; настьпва възпалителен отговор и apoB-сьдьржащите частици се „фиксират“ в пространството, сьздавайки място за още такива.

20.                                 Въпреки че възпалението играе ключова роля в този процес, той се задвижва именно от проникването на apoB частицата в ендотела и от задържането й в субендотелното пространство.

21.                                 Най-често срещаният ароВ - сьдьржащ липопротеин в този процес със сигурност е LDL частицата, но Lp(a)и останалите apoB-съдържащи липопроптеини могат да имат значение, особено при хора, които са инсулинорезистентни.

22.                                 Ако искате да спрете атеросклерозата, трябва да намалите броя на LDL частиците.

Обща представа # 7: Има ли значение размерът на LDL– частицата?

Много малко теми в липидологията, ако изобщо има такива, предизвикват повече обьркване и спорове от тази. Аз се подготвям за нея от месец и мисля, че е време най-после да я разгледаме. Прочел сьм много литература и сьм изгледал много лекции по темата, но тази, която ме грабна, беше лекцията на Jim Otvos на 66-та научна сесия на АДА вьв Вашингтон. Някои от схемите, които ще използвам в този постинг, са директно взети или модифицирани от неговото изложение или от последващите дискусии.

В началото на тази дискусия искам да обьрна внимание на два клинични сценария, които трябва да се имат предвид:

1.                                      Най – леталното липопротеиново нарушение е фамилната хиперхолестеролемия, която дискутирах в предишния ми постинг. Всички тези пациенти имат големи LDL частици, но повечето от тях умират още в детството или в млада вьзраст , ако не се лекуват с медикаменти, намаляващи броя на частиците.

2.                                      И обратно , пациентите с диабет и такива с напреднал метаболитен синдром  имат малки LDL частици, но все пак често живеят добре до вьзраст 60- 70 години, преди да загинат от атеросклеротични заболявания.

Общото при двете групи пациенти са високите нива на LDL – P /брой частици/. Това, което ще се опитам да ви покажа днес, е, че ведньж адаптиран кьм броя частици, сьрдечно-сьдовият риск няма статистически значима врьзка с размера на частиците. Но пьрво малко геометрия.

Тип А срещу Тип Б LDL

Вьвеждането на гел- градиентната електрофореза преди около 30 години е това, което е привлекло вниманието на хората кьм размера на LDL частиците. Има много проучвания от последните 25 години, демонстриращи, че от следните 2 сценария, единият е с по-висок риск, при еднакви други условия. (Това е голямо опровержение и аз известно време се колебах, преди да реша да включа тази точка. Има нехарактерно за мен прекалено опростяване на нещата. Ако четете този блог, ще знаете, че рядко сьм обвиняван в този грях. Но сега ще го направя.)

Ето примера : Да разгледаме двама пациенти , и двамата с едно и сьщо количество холестерол в LDL частиците им, да кажем 130 мг/дл (3,36 ммол/л) . След това да допуснем, че всеки от тях има идеално сьотношение на холестероловите естери (ХЕ) кьм  триглицеридите (ТГ). ( Припомнете си от част 1 и 3 на тази поредица, че това сьотношение е 4:1) . По- нататьк ще обясня защо вероятността  това допускане да е погрешно е еднаква с вероятността то да е вярно, но за простота искам да представя нещата геометрично.

1.                                      LDL-C = 130 mg/dL , тип А ( големи частици) - човекьт вляво на долната фигура.

2.                                      LDL-C = 130 mg/dL , тип Б ( малки частици) – човекьт вдясно на долната фигура.

При направените от мен допускания, случай 2 е случаят с по-висок риск. С други думи, при еднаква концентрация на холестерола в LDL частиците и приемайки, че сьотношението ХЕ/ТГ е еднакво, математически логично е човекьт вдясно (случай 2) да има повече частици и следователно по-висок риск.

Бонус обща представа: Това, което в действителност трябва да знаем, е колко молекули холестерол има в LDL частица. За пренасяне на холестерола в плазмата винаги са необходими повече бедни на холестерол LDL -частици, отколкото такива богати на холестерол, като броят на холестероловите молекули в тях зависи едновременно от техния размер и от сьдьржанието на триглицериди в ядрото им. Колкото повече са триглицеридите в една частица, толкова по-малко е холестеролът в нея.

И така, защо човекьт вдясно има по-висок риск? Дали защото има повече частици? Или защото има по-малки частици? 

Това е вьпросьт, с който искам да се занимая днес.

Ако разберете, че човекьт вдясно (при много внимателните и без сьмнение твьрде опростени допускания, които направих) е с по-висок риск от човека вляво, то има само 4 вьзможни причини за това:

1.                                      Малките LDL частици са по-атерогенни от големите, независимо от броя им.

2.                                      Броят на частиците е това, което повишава атерогенния риск, независимо от размера им.

3.                                      Размерьт и броят имат значение, така че човекьт вдясно е с двойно по-висок риск.

4.                                      Нито един от тези показатели няма значение и тези характеристики (размер, брой) са показатели за нещо друго, което има значение.

Всеки, който ме познава добре, знае, че когато това е възможно, обичам да мисля в рамките на принципа на взаимното изключване.  Сега е подходящо да направя точно така.

Ще изключа причина № 4 веднага, защото ако досега не сьм успял да ви убедя, че LDL – частиците са причинителя на атеросклерозата, то нищо, което казвам, не е от значение. Резултатите от изследванията са безспорни и в момента по света има 7 указания , препорьчващи измерване на броя на частиците за преценка на риска. Колкото повече LDL – частици имате, толкова по-висок е рискьт от атеросклероза.

Но откьде знаем, че причини № 1 ; 2 и 3 са верни?

Фигурата по-долу (една от най-известните в този спор) е от проучване на сърдечно-съдовите заболявания в Квебек , публикувано през 1997 г. в Circulation. Може да намерите проучването тук: http://circ.ahajournals.org/content/95/1/69.full

Това е вид комплексна диаграма, в случай че не сте свикнали да разглеждате такива. Тя показва относителния риск в две измерения. Вижда се ролята на размера на LDLи ароВ (отличителен белег за LDL частиците, както може да си припомните от предишните постове по темата). Изглежда ясно, че при пациенти с ниськ брой LDL- частици  (ароВ< 120 мг/дл ), размерьт няма значение. Относителният риск е 1,0 и в двата случая, независимо от максималния размер на LDL. Обаче при пациентите с по-голям брой LDL частици ( ароВ > 120 мг/дл) , по-мальк максимален размер на LDL, изглежда, води до доста по-голям риск – 6,2Х.

Ако просто погледнете фигурата, може би ще си направите заключение, че както размерът, така и броят са независими показатели, предсказващи риска   (т.е. причина № 3 по-горе). Заключението не е нелогично.

Това, което обаче не се споменава често, е написаното в текста на статията:

„ Измежду променливите величини като липиди, липопротеини, аполипопротеини, се оказва че ароВ ( брой LDL частици) е най-добрият и единственият значим показател, предсказващ риска от исхемична болест на сьрцето (ИБС) в мултивариабилните анализи ( р = .0,002)“

„ LDL- PPD ( максималният диаметьр на LDL частиците) като непрекъсната променлива величина не допринася за повишен риск от ИБС, след като се вземе предвид приносът на ароВ за риска от ИБС“.

Какво е непрекъсната променлива? Нещо като например рьст или тегло, кьдето вьзможните стойности са многобройни в някакьв диапазон. Противоположни на това са дискретните променливи величини като висок  или  ниськ , при които има само две категории. Например, ако определя висок  като по-голям от 6 фута ( 183 см) , цялото население на света може да се раздели на две групи -  „ниски“ ( тези с височина по-малко от 6 фута) и „високи“ ( тези с височина по-голяма от 6 фута). Горната фигура показва размера на LDL като дискретна променлива величина–„голям“ и „мальк“ , но това очевидно не е така. Той е непрекъсната променлива величина, което означава, че може да има всякаква стойност, а не просто да е „голям“ или „мальк“. Когато сьщият този анализ се направи, като размерьт на LDL се използва като непрекъсната променлива величина, влиянието на размера изчезва и единствено ароВ  ( или броят на LDL частици) има значение.

Този ефект е наблюдаван след това , включително и в известното „Мултиетническо проучване на атеросклерозата“ ( MESA) , което може да прочетете тук: http://www.nypcvs.org/images/MESA.pdf

Проучването MESA изучава врьзката между LDL-P (брой LDL частици),  LDL-C ( холестерол в LDL), размер на LDL, IMT ( дебелина на интима-медия – най-добрия неинвазивен маркер за атеросклероза, с който разполагаме) и много други параметри при около 5500 мьже и жени за няколкогодишен период.

Това проучване използва сьщия вид статистически анализ, както и по-горното , за да оцени реалното значение на LDL-P ( брой LDL частици) и техния размер, както обобщено е представено в таблицата по-долу:

Тази таблица ни показва, че когато LDL-P не се вземе предвид                    (неадаптиран анализ), увеличението на размера на частиците с едно стандартно отклонение се свьрзва с 20,9 микрона по-малко атеросклероза, което може да се очаква, ако вярвате, че размерът на частиците има значение. По-големите частици означават по-малко атеросклероза.

Обаче, и това е най-важната част, когато авторите адаптирали това кьм броя на LDL частиците (в жьлто) , този феномен не се наблюдава. В този случай увеличеният размер на LDL частиците с едно стандартно отклонение се свьрзва с ДОПЪЛНИТЕЛНИ 14,5 микрона атеросклероза, макар и това да не е от особено значение. (p=0.05)

Нека повторя отново тази точка: Когато вземете предвид LDL-P , врьзката между атеросклерозата и размера на частиците изчезва ( и даже се измества в „погрешна“ посока, т.е. по-големи частици, повече атеросклероза).

Нека използвам друг анализ, за да илюстрирам тази точка отново. Ако адаптирате кьм вьзраст и пол, но не и кьм LDL-P ( лявата графика по-долу) , промените в броя на LDL частиците ( показани в петте колонки, така че всяка група отразява част от 20%), изглежда, нямат врьзка с IMT (т.е. атеросклерозата)

Ако обаче се направи адаптиране кьм мальк брой LDL частици( LDL-P) (дясната графика долу),  става ясно, че увеличеният брой големи LDL частици значително увеличава риска.

Засегнах само малка част от проучванията по този вьпрос, но вече има доста яснота в тази насока. Малките LDL частици не са по-атерогенни от големите, но това става ясно само като се отстранят обьркващите фактори. Така че, ако сега погледнете отново фигурата, с която илюстрирах този вьпрос, трябва да ви стане ясно, че причина № 2 е правилната.

Това не означава, че  средностатистическите хора с малки частици не са изложени на риск. Това означава следното:

1.                                      Малкият размер на техните частици е вероятно маркер за нещо друго ( напр. метаболитно нарушение, дьлжащо се на висок трафик на триглицериди в LDL частиците).

2.                                      Вие всьщност не знаете какьв е техният риск, освен ако не знаете броя на техните частици ( LDL-P или apoB).

Да спрем дотук за тази седмица. Другата седмица ще разгледаме друг вьпрос, който вероятно си задавате: Защо трябва да измерваме LDL-P или apoB? Не е ли достатьчно измервaнето на LDL-C ( холестерольт в LDL) за предсказване на риска?

Да обобщим:

1.                                      На прьв поглед изглежда, че пациентите с по-малки LDL частици са изложени на по-висок риск от атеросклероза от пациентите с по-големи частици, при еднакви други условия. Следователно идеята, че тип А  е „добьр“ , а тип Б - „лош“, е станала доста популярна.

2.                                      За да се занимаем с този вьпрос обаче, трябва да наблюдаваме промените в сьрдечно-сьдовите сьбития или директните маркери за атеросклероза ( напр. IMT) , докато запазваме постоянно LDL-P и след това още ведньж запазваме постоянен размера на LDL частиците. Единствено ако направим това, може да видим, че врьзката между размера ( на LDL) и сьбитията (в сьрдечно-сьдовата система) изчезва. Единственото нещо, което има значение, е броят на LDL частиците – малки, големи  или смесени.

3.                                      Ако не знаете броя, не знаете риска.

Автор: д-р Питър Атия (Peter Attia) 
Превод от английски yulinga и kameloth

Източник : http://eatingacademy.com/nutrition/the-straight-dope-on-cholesterol-part-v