Впечатленията ми от книгата на д-р Хю А. Хамилтън "Impaired Sensitivity to Thyroid Hormone"

  Д-р Хамилтън е посветил книгата си на състоянието, наблюдавано и от д-р Брода Барнс, при което изследванията често са нормални, но са налице симптоми на хипотиреоидизъм – това състояние д-р Барнс е лекувал с екстракт от щитовидна жлеза, а лечението, което д-р Хамилтън предлага, е под формата на високи дози Т3 (без прием на Т4, макар че посочва, че и с прием дори само на Т4 е възможно да се постигнат добри резултати, зависи от случая).

Книгата е кратка, но е пълна с полезна и практически приложима информация. Ето основното, което сметнах, че може да бъде от полза:

·         За откриването и дефинирането на това състояние роля има американският лекар и учен от български произход д-р Самуил Рефетов, но освен открития от него вариант, има още много разновидности. Наблюденията на д-р Барнс (през 70-те години) показват, че около 40% от всички хора страдат от някаква форма на влошена чувствителност към щитовидните хормони (ISTH) (моето лично предположение е, че днес може да са 60-70% от всички хора на планетата). Например голяма част от страдащите от фибромиалгия попадат в тази група;

·         Как могат да изглеждат резултатите от хормоналните изследвания? Често може да няма отклонения, но е възможно 1) да са налице повишен TSH + повишени FT4/FT3; 2) високо ниво на FT3 без симптоми на тиреотоксикоза, а дори със симптоми на хипотиреоидизъм; 3) едновременно високи TSH + FT3;

·         ISTH обикновено е наследствено, т.е. предава се в семействата и от поколение на поколение, макар е напълно възможно различните членове на едно и също семейство да имат различни симптоми, а също така някои да са по-засегнати (т.е. в по-тежко състояние) от други, но обикновено напредването на възрастта е решаващ фактор за влошаване на състоянието, дори в младостта да не са били налице симптоми;

·         Основни симптоми: най-често срещаните са умора, усещане за студ през цялото време, суха кожа и скалп, косопад, менструални нарушения и запек. Освен това често са налице понижен пулс и ниска базална температура, мускулни и ставни болки, понижена стомашна киселинност, водеща до рефлукс, анемия, мигрени, понижено кръвосъсирване, безсъние, повишено кръвно налягане, повишено образуване на жлъчни камъни, гуша, податливост на инфекции, световъртеж;

·         ISTH може да се прояви под формата на сърдечно-съдови заболявания, вкл. повишено ниво на холестерола, инфаркти и инсулти, конгестивна сърдечна недостатъчност;

·         Може да доведе и до различни онкологични заболявания – рак на гърдата, на дебелото черво и на черния дроб;

·         Някои автоимунни заболявания (тиреоидит на Хашимото, Базедова болест, болест на Адисон, болест на Крон, диабет тип 1, ревматоиден артрит, лупус, цьолиакия, множествена склероза), както и някои кожни (екзема, псориазис) също се срещат по-често при хората с това състояние и могат частично или понякога дори напълно да се коригират с прием на щитовидни хормони;

·         Менструалните нарушения са често срещана проява на ISTH: ендометриоза, естрогенова доминантност, синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ), стерилитет. Характерно е, че пубертетът или менопаузата могат да настъпят необичайно рано или необичайно късно;

·         Диабетът се контролира по-добре и води до по-малко усложнения, ако пациентите приемат щитовидни хормони в правилната доза;

·         Дислексията и дефицитът на внимание също са проявление на ISTH;

·         Наднорменото тегло е често срещано, като голяма част от него е задържана вода, но има и малка част пациенти с поднормено тегло;

·         Лечението с Т3, което д-р Хамилтън предлага, е с дози от 50 до 500 мкг Т3 на ден, най-често 100-150 мкг, като цялата доза се приема наведнъж сутрин (или вечер). Дозата се повишава, докато не се елиминират симптомите. При възникване на симптоми на хипертиреоидизъм, се намалява отново. Т3 е напълно безопасен дори в такива високи дози, стига да не се допусне преминаване в тиреотоксикоза (т.е. хипертиреоидизъм).

 

Книгата можете да намерите тук: https://www.amazon.com/Impaired-Sensitivity-Thyroid-Hormone-Resistance-ebook/dp/B01CI7KJNU

Впечатления от книгата Diagnosis and Management of Hypothyroidism (Dr. Gordon Skinner)

Покойният д-р Скинър е шотландски лекар, който си позволявал да диагностицира и лекува пациентите с хипотиреоидизъм по симптомите и да пренебрегва лабораторните изследвания. Дори си позволявал да предписва необичайно високи дози хормон, когато симптомите на пациентите не се повлиявали добре, въпреки че изследванията им показвали наднормени ФТ4 и ФТ3. Именно затова е бил обичан от тях и когато умира през 2013 г. (твърде рано и може би донякъде заради стреса, който преживява покрай незаслужените обвинения от страна на медицинските власти във Великобритания), британската, а може би и международната пациентска общност губи ценен съюзник. Но книгата на д-р Скинър остава. В нея той обобщава собствения си опит, за да помогне на колегите си (защото тя е насочена на първо място към лекарите) да диагностицират и лекуват хипотиреоидизма по симптоми, за да могат да помогнат на множеството хора, които страдат от това заболяване в днешно време, но които много често остават или недиагностицирани (заради предоверяване на лабораторните изследвания), или неадекватно лекувани заради неоснователния страх от високите дози и/или от медикаментозно предизвикан хипертиреоидизъм.

 

Ето някои основни моменти от книгата на д-р Скинър:

Според него етиологията, т.е. причината, за заболяването е по-вероятно да са вируси, физическа травма или стрес, а не Хашимото; самият той не е убеден, че антителата играят значителна роля за функцията на жлезата.

1. Клинични черти на хипотиреоидизма според наблюденията на д-р Скинър в практиката му:

- умора, както физическа, така и психическа/емоционална, вкл. липса на мотивация; сънливост, но и неосвежаващ сън;

- когнитивни и емоционални затруднения: проблеми с паметта и концентрацията, плачливост, асоциално поведение, включително често се стига до диагноза „депресия“ (когато причината всъщност е хипотиреоидизъм);

- външен вид: преждевременно състарени, с апатично и тъжно изражение, в по-тежките случаи напълно безизразно и обло лице; очите може да са без блясък и леко кръвясали, често с отоци около тях; косопад и загуба на окосмяването по тялото и/или неподдържан вид на косата; оредели вежди (загуба на външната 1/3 е класически признак) и/или мигли; бледа кожа, понякога с обрив като типичния за лупус; обща оточност на тялото, особено пръсти, глезени, ходила; меки, набраздени, цепещи се нокти;

- сухота: намалено изпотяване (въпреки че е възможно и обилно изпотяване), суха кожа, особено по краката от коленете надолу, напукани пети, сухота в очите при събуждане, сухота на лигавиците (устната, вагиналната);

- чревни симптоми: запек, подуване, по-рядко диария; хранителните непоносимости като например към глутен според д-р Скинър може да се дължат именно на нарушеното функциониране на храносмилателния тракт заради хипотиреоидизма; липса на апетит (въпреки че е възможно и емоционално хранене);

- дифузни болки по тялото: често по долните крайници, особено след физическо натоварване, но също и горните - почти всеки мускул може да бъде засегнат; оплаквания около китките, определяни като синдром на карпалния тунел, но всъщност причинени от оток, особено ако се наблюдават и на двете ръце;

- понижено или липсващо либидо: не просто липса на сексуално желание, но и липса на желание за социални контакти и запознанства с потенциални партньори;

- зрителни и други сетивни нарушения: замъгляване на зрението, възприемане на света като по-сив и с по-малко ярки цветове; двойно виждане; особено характерни според д-р Скинър са халюцинации в периферното зрение, особено за нещо, което се движи по пода; изтръпване;

- сърцебиене, брадикардия (понижен пулс), промени в кръвното налягане: сърцебиенето  е често срещан симптом, брадикардията също, но е възможна и тахикардия (ускорен пулс) (може би вследствие на усилията на организма да захрани периферните тъкани с тироксин или заради компенсаторно повишение на хормоните от надбъбречните жлези); често срещано е ниското кръвно налягане, но също и високото;

- напълняване: напълняването и трудното отслабване са чести следствия от хипотиреоидизма (обикновено се качват 12-24 кг постепенно в рамките на около 3 години), въпреки че има много пациенти, които успяват да поддържат теглото си с гигантски усилия;

- главоболия;

- непоносимост към студ/топлина: обикновено на пациентите им е студено дори в топло време или в топло помещение, включително ако са дебело облечени; но в същото време са възможни и „горещи вълни“ и непоносимост към топлина – причината е, че организмът не може да регулира ефикасно телесната температура; базалната температура обикновено е ниска, но може да бъде и нормална или леко повишена;

- промени в гласа: гласът може да бъде дрезгав; езикът може да е уголемен и това да води до фъфлене;

- уголемен език;

- уголемена и/или болезнена щитовидна жлеза;

- менструални нарушения: най-често се изразяват в по-дълги цикли или дори аменорея, но е възможен и нередовен цикъл; обилна менструация; инфертилитет;

- задъхване;

- спазми: обикновено на прасците нощем (вероятно заради ниска температура и/или недостатъчен прием на сол).

 

Диференциална диагноза: ако се диагностицира по симптомите, хипотиреоидизмът може да бъде сбъркан с: желязодефицитна анемия, дефицит на Б12, диабет, психическо разстройство, напр. депресия (въпреки че депресията често е следствие от хипотиреоидизъм), хипоадренализъм (обикновено е следствие от самия хипотиреоидизъм, но е възможно в редки случаи да бъде налице сам по себе си, без хипотиреоидизъм), така че тези състояния трябва да се изключат.

 

2. Лечение на хипотиреоидизма:

Трябва да се започне с ниска доза и да се увеличава постепенно до елиминиране на симптомите. Понякога дозата може да е доста висока. Има пациенти, които продължават да имат симптоми дори при наднормени ФТ4 и ФТ3, но е очевидно, че не са преминали в хипертиреоидизъм – тогава дозата трябва да продължи да се увеличава. Ако синтетичният тироксин е недостатъчен и/или не се усвоява добре, може да се предпише синтетичен Т3 или екстракт от щитовидна жлеза.

Според д-р Скинър опасенията от медикаментозно предизвикана тиреотоксикоза са неоснователни – когато дозата стане прекалено висока и възникнат симптоми на тиреотоксикоза, пациентите реагират бързо и състоянието се овладява лесно и за кратко време, така че трудно би могло да има дълготрайни ефекти.

 

Погрешно се смята, че на младите пациенти са им достатъчни/необходими по-ниски дози – според опита на д-р Скинър е точно обратното. За сметка на това при пациенти в напреднала възраст е възможно да е достатъчна по-ниска доза.

 

По време на бременност и след раждане дозата трябва да се коригира според симптомите. Погрешно е да се смята, че на кърмачките не трябва да се предписва хормон.

 

Преди хирургични интервенции е препоръчително пациентът да бъде доведен до еутиреоидизъм, защото ако е хипотиреоиден, упойката може да не му понесе добре или да получи повишено кървене.

 

3. Трудности в лечението на хипотероидизма

3.1. Липса на ефект от лечението, но без данни за тиреотоксикоза:

Пациентите се оплакват, че нямат никакъв или почти никакъв ефект от лечението, колкото и висока да е дозата и дори да приемат и Т3 във високи дози. При тези пациенти често нивата на ФТ4 и ФТ3 са наднормени, но нямат клинична симптоматика за тиреотоксикоза. Обикновено обяснението е, че дозата все още не е достатъчно висока и/или използваният препарат не е подходящ, т.е. трябва да се замени синтетичният тироксин с екстракт от щитовидна жлеза.

 

3.2. Липса на ефект от лечението с данни за тиреотоксикоза:

Става въпрос за пациенти, които много бързо след започване на лечението съобщават за симптоми, характерни за тиреотоксикоза. Възможни причини:

а) тиреотоксикофобия: пациентите изпитват силен страх от медикамента (хормоналната терапия), затова тълкуват всичко негативно, което им се случва, включително част от остатъчните симптоми на хипотиреоидизъм, като следствие от лечението. Понякога при такива пациенти д-р Скинър е прибягвал до помощта на роднини, които са им давали тайно лекарството в чай или под друга форма;

б) натрупване на тироксин в кръвта: възможно е например поради лоша конверсия на Т4 в Т3 или поради намалял брой или недобре функциониращи рецептори за тироксин вследствие на продължителния хипотиреоидизъм. Обикновено тази реакция отшумява с по-продължителен прием на лекарството;

в) друго недиагностицирано заболяване, което влияе: най-обичайното обяснение е хипоадренализъм.

 

3.3. Погрешна диагноза.

 

4. Голямата грешка на медицината.

Диагностицирането и лечението на хипотиреоидизма вече се базират единствено на резултатите от лабораторните изследвания, а това е крайно погрешно, защото по този начин много хора остават недиагностицирани или не получават достатъчно висока доза хормон, за да бъде възстановено здравето им. От една страна, пациентите са различни и имат различни особености и нужди. От друга, популацията, на която са базирани референтните граници, със сигурност включва и хипотиреоидни индивиди. На трето място, TSH е хипофизен хормон, но при хипотиреоидизма много органи работят субоптимално, което спокойно може да се отнася и за хипофизата и да води до по-нисък TSH от очакваното.

 

Накрая малко цитати от книгата:

-     The diagnosis of hypothyroidism should be made on clinical grounds; this is the most important statement in this book. Three general points should be made. Firstly, while thyroxine deficiency will ultimately affect every body system with consequence on physical, mental, sexual, immunological, emotional and spiritual life, classical manifestations vary quite notably from patient to patient. In some patients the effect is predominantly physical with lack of stamina following exercise and for other patients it may be mental with loss of memory for recent events or can be present as reduced or absent libido or recurrent sore throat. In this respect, it’s a bit like syphilis or diabetes which can manifest in any body system and thus a diagnosis of hypothyroidism requires a high index of suspicion.

-     It was always emphasized in Medical School (Glasgow) that the history was more important than physical signs of disease and this was never truer than in hypothyroidism notwithstanding some characteristic physical signs.

-     Colleagues frequently ask patients if they’ve ever seen a fat survivor of a concentration camp or a life raft and ‘the only problem is that she won’t stop eating’. The only problem is that my colleagues are behaving like fat asses and their Sherlockian hypothesis that the patient wants thyroxine just to lose weight is triumphantly paraded in front of the patient and her spouse or relatives as yet another example of doctor’s immense intellect. […] I am not advocating prescription of thyroxine for this purpose but to suggest to my colleagues that the contention is not ridiculous and that patronizing condemnation of patients with this opinion is unworthy.

-     … I repeat thyroxine is not a dangerous medication. I know that it could be dangerous but so is water where you will drown if you drink too much and you will die if you drink too much alcohol or eat too much sugar or salt all of which are available to all and sundry including children. To date, I have never encountered a patient who was self-overdosed on thyroxine to an extent that wasn’t reversible within a few days by reduced dosage or withdrawal of the medication.

-     A thorny question concerns the frequency of thyroid chemistry or which thyroid chemistry or indeed the necessity for thyroid chemistry at all. In my experience, there is little relationship between the well-being of a patient and thyroid hormone levels particularly the TSH levels which are more or less a waste of time in a patient under treatment.

-     TSH readings are a bind in that any patient on thyroid replacement will finish up with a TSH under 0.5 or even zero and unless somebody knows something I don’t know or there is evidence I have never seen, this is inevitable and doesn’t matter a hoot; the number of patients who have had their levels of thyroid replacement reduced or even stopped because of low TSH levels is legion and if any colleague can convince me that it’s good to keep a patient clinically hypothyroid with all its diverse consequences just to restore a TSH level, then I’ll be the next Pope and I’m not a Catholic; nor a Protestant for that matter.

-     I have come to the conclusion over the years that if patients are clinically euthyroid, then their FT4 or FT3 level doesn’t matter a stuff. These are not measure of biological activity, but of presence, as the detection system is immunological and not biological.

- It is staggering. We have telephones, televisions, rockets to the moon and machines that will convert your voice into typescript which would spare some poor typist soldiering through this lot but we cannot diagnose hypothyroidism notwithstanding the disease was recognized one hundred years ago. It’s not a difficult diagnosis; patients can and do make the diagnosis for themselves by themselves but their medical carers cannot so there are millions of patients in the world whose quality of life is seriously impaired because of undiagnosed hypothyroidism. The main problem is a servile devout and misplaced belief in numbers which are created in a laboratory.

Книгата на д-р Скинър можете да намерите тук: https://www.amazon.co.uk/Diagnosis-Management-Hypothyroidism-Gordon-Skinner/dp/0954774515

Основни моменти от книгата на д-р Брода Барнс „Hypothyroidism: The Unsuspected Illness“

Днес искам да представя една книга, която отдавна исках да прочета - "Hypothyroidism: The Unsuspected Illness" (Broda Barnes). Тя се е превърнала в своеобразна библия за много пациенти с хипотиреоидизъм и за лекарите с по-нестандартно мислене. Но за съжаление, все още трудът на д-р Барнс и достигнатите от него заключения са непознати за повечето лекари.

 

 

В книгата си д-р Барнс споделя опита си от лечението на хиляди пациенти в продължение на няколко десетилетия, както и заключенията от аутопсиите на множество пациенти в Грац (Австрия). Собствените му наблюдения от работата с пациентите в комбинация с находките от аутопсиите и стари, забравени проучвания, показват, че множество състояния, които медицината приписва на други причини и лекува по друг начин, всъщност много често са просто следствие от хипотиреоидизма и лечението им е с щитовидни хормони.

По-долу обобщавам основните наблюдения, които споделя:

Ø Според ББ около 40% от американците през 70-те са имали хипотиреоидизъм, т.е. понижен метаболизъм, с всички последствия от това. Проучванията му показват, че в миналото хората с понижен метаболизъм са умирали по-често от заразни болести, поради което много от тях не са успявали да се размножат. Днес, след като и туберкулозата, която ги е убивала често в миналото, се лекува, и едрата шарка е изкоренена благодарение на ваксината, хората с такива гени успяват да предадат гените си на поколенията и доживяват до по-напреднала възраст, когато се проявяват някои характерни заболявания;

Ø ББ диагностицира пациентите си по 2 критерия: базалната температура и симптомите; кръвните изследвания често не показват отклонение въпреки ясната клинична картина и понижената базална температура;

Ø Базалната температура се измерва с живачен термометър (или с галиев в днешните условия), който се изтръсква от вечерта и се поставя до леглото. На сутринта, веднага  след събуждането и преди ставане или прием на храна/вода, термометърът се поставя под мишницата и се изчаква 10 минути. Ако покаже по-малко от 36,6^оС, метаболизмът е забавен, т.е. съществува висока вероятност за хипотиреоидизъм. Ако е над 36,8^оС, метаболизмът е ускорен и е възможно пациентът да е с хипертиреоидизъм (или температурата е повишена по друга причина, например заради инфекция). Жените във фертилна възраст трябва да мерят температурата си между първия и третия ден от цикъла за най-голяма точност;

Ø Умората е един от често срещаните признаци на хипотиреоидизъм, както и един от симптомите, които насочват към това заболяване;

Ø Мигрените също могат да са симптом на хипотиреоидизъм. В практиката си ББ лекува много такива случаи. Единственото, което е необходимо за облекчаването или пълното им елиминиране в много случаи, е лечение с щитовиден хормон;

Ø Депресията също може да е признак на хипотиреоидизъм (както и хипохондрията – хипохондриците често се оказват с понижена функция на щитовидната жлеза), а също и поведенческите проблеми при децата, включително хиперактивността;

Ø Повишената болнавост при децата и възрастните (разболяват се често от вирусни инфекции и по-често развиват усложнения), особено прекарана пневмония веднъж или няколко пъти през живота, също е признак за наличие на понижена щитовидна функция;

Ø Хипотиреоидизмът може да се прояви и под формата на кожни заболявания, особено акне, екземи, циреи, но също и някои случаи на псориазис и лупус;

Ø Менструалните нарушения (нередовен цикъл, болезнена и/или обилна менструация), както и инфертилитет, спонтанни аборти, прееклампсия често се оказват следствие от хипотиреоидизъм и се коригират именно с щитовидни хормони. По този начин могат да се избегнат и много хистеректомии;

Ø Повишеното кръвно налягане също може да е причинено от хипотиреоидизъм. Сред пациентите на ББ почти всички хипертоници са се повлияли добре от хормоналната терапия, без да са необходими други медикаменти;

Ø Инфарктите (т.е. атеросклерозата) също може да се дължат на хипофункция и да се предотвратят с терапия с щитовидни хормони. Ако в миналото хипотиреоидните са умирали в по-ранна възраст от заразни болести, след 1945 г., когато антибиотиците започват да се изпозват масово, много от тях успяват да създадат поколение  и да доживеят до по-късна възраст, когато съществува възможността да получат инфаркт. Д-р Барнс провежда проучване с продължителност 20 години и с 1569 пациенти на хормонална терапия, всеки от които е проследен в продължение на минимум 2 години. В края на проучването броят на инфарктите е само 4 – неколкократно по-малко, отколкото би могло да се очаква на базата на статистиката;

Ø Повишеният холестерол също често е признак за хипотиреоидизъм и се нормализира с терапия с щитовидни хормони;

Ø Ревматоидният или ювенилният артрит също може да са проява на хипотиреоидизма и да се коригират с хормонална терапия, евентуално в комбинация с ниска доза кортизон. Терапията с щитовидни хормони може да е от полза и при подагра и/или повишени нива на пикочната киселина;

Ø Според ББ усложненията на диабета не са причинени от високите нива на кръвната захар, а от атеросклероза, а тя се коригира успешно с щитовидни хормони. ББ дори наблюдава възникване на усложненията още преди да се постави диагнозата диабет. Същата терапия може да е полезна и при преддиабетно състояние (което често се характеризира с хипогликемии), включително да се предотврати развитието на диабет. А при диабетиците терапията с щитовидни хормони помага за контрола на кръвната захар;

Ø Според ББ белодробният емфизем, както и ракът на белия дроб, също може да са последствия от хипотиреоидизъм. Много от пациентите с туберкулоза в миналото са имали и рак на белия дроб, а туберкулозата засяга по-често хипотиреоидните, отколкото хората с нормален метаболизъм. А тъй като туберкулозата вече се лекува и хипотиреоидните често доживяват до напреднала възраст, това е предпоставка за развитие на емфизем или рак;

Ø Терапията с щитовидни хормони е от значение и за коригиране на затлъстяването. Но д-р Барнс подчертава и ролята на нисковъглехидратното и високомазнинно хранене. Това, с което не съм съгласна, е значителната калорийна рестрикция, която е препоръчвал на пациентите си. Вече се знае, че ако продължително време се поддържа толкова нисък калориен прием, метаболизмът се понижава. Може би при неговите пациенти това понижение е било компенсирано от хормоналната терапия. Също така ББ подчертава, че високобелтъчното хранене (напр. по Дюкан) понижава щитовидната функция и не се препоръчва;

Ø Терапията с щитовидни хормони може да бъде от полза и на хората в напреднала възраст за избягване на дегенеративните промени и подобряване на качеството на живота;

Ø ББ препоръчва комбинираната терапия с Т4 и Т3 в съотношение 4:1. Започва се с ниска доза и на всеки 2 месеца се проследява състоянието на пациента, като дозата се увеличава до елиминиране на симптомите. Базалната температура обикновено (макар и невинаги) също се нормализира вследствие на лечението. Ако температурата се повиши над 36,8 градуса, това може да означава, че дозата е прекалено висока. За повечето възрастни необходимата доза е между 2 и 4 грана, т.е. между 76 и 152 мкг Т4 и между 18 и 36 мкг Т3.

 

Книгата на Брода Барнс: https://www.amazon.com/Hypothyroidism-Unsuspected-Illness-Broda-Barnes/dp/069001029X

 

Ревюто ми за нея в Goodreads: https://www.goodreads.com/review/show/3493993384?book_show_action=false&from_review_page=1