Публикувано от thyroidpatientsca на 12 юли 2019 г.
Много проучвания са установили значителна асоциация между ниски нива на TSH и ниска костна плътност или остеопороза. Вследствие на това много ръководства за медицинската практика настоятелно предупреждават за риска, свързан с ниското ниво на TSH. Някои лекари и пациенти с хипотиреоидизъм са направили прибързаното заключение, че ниският TSH "причинява" остеопороза. Някои дори вярват, че ниското ниво на TSH трябва да се избягва на всяка цена при заместителна терапия с щитовидни хормони, дори когато понижаването на дозата предизвиква симптоми на хипотиреоидизъм при пациента!
Но дали към днешна дата науката е доказала, че ниските нива на TSH увреждат костите?
Колкото и да е изненадващо, отговорът е НЕ!
Наличието на корелация не означава причинно-следствена връзка. От гледна точка на науката е неточно да се смята, че ниският или супресиран TSH е достатъчна "причина" за остеопороза. Между двете има само статистическа асоциация, дължаща се на различни фактори, които изследванията за риска от ниските нива на TSH така и не са проучили.
А и изследванията са пълни с пробойни. Големи пробойни.
В тази статия обобщавам и цитирам литературата, където този въпрос за причинно-следствената връзка между остеопорозата и нивото на TSH е разгледан най-задълбочено.
Не акцентирам върху изследванията за наличие на статистически риск, а върху гледната точка на молекулярните ендокринолози Басет и Уилямс, които проучват прякото въздействие на щитовидните хормони и TSH върху костните клетки.
Това е ключова тема, защото погрешното прилагане и тълкуване на научните данни причинява ежедневно страдание - имам предвид множеството пациенти във форумите, чиито симптоми на хипотиреоидизъм се влошават, когато дозата на терапията им бъде понижена, само и само нивото на TSH да се повиши.
ЗАЩО НЯКОИ ПАЦИЕНТИ С НИСКО TSH НЕ СА ЗАСЕГНАТИ?
Всеки път, когато се публикува статия за рисковете за здравето от ниски нива на TSH при терапия с щитовидни хормони, същото проучване показва, че значителен брой лекувани пациенти НЯМАТ проблеми със здравето въпреки ниското ниво на TSH вследствие на лечението.
Например Zhang et al, 2018 установяват, че 103 от 152 лекувани пациенти със супресиран TSH са имали остеопения и остеопороза.
Това ясно означава, че 49 пациенти, т.е. 32,2%, не са имали тези проблеми с костната плътност.
Защо тези 32,2% от пациентите не са засегнати? Статията не се опитва да отговори на този въпрос, а вместо това се съсредоточава върху по-високия риск за увреждане, свързан със супресирания TSH.
Вследствие на това прекалено малко лекари си задават въпроса защо тези 49 души са изключения.
Ето една от главните причини за това:
ФОКУСИРАНЕ ВЪРХУ НЕПРАВИЛНИЯ ХОРМОН
Няма съмнения, че прекомерното действие на щитовидния хормон Т3 върху костната клетка причинява вреди на костите. Не нивата на Т3 в кръвта, а нивата на Т3 вътре в костните клетки.
Басет и Уилямс пишат: "При възрастните тиреотоксикозата е доказана причина за вторична остеопороза."
Най-точното от биологична гледна точка определение за тиреотоксикоза се съдържа в официалния учебник по ендокринология The Thyroid с автори Вернер и Ингбар, под редакцията на Брейвърман и Купър, който в момента се продава в 10-ия си тираж, издаден през 2013 г.:
"Когато използваме термина "тиреотокситоза", имаме предвид клиничния синдром на хиперметаболизъм
TSH не заема централно място в това определение, защото ролята му е непряка и двустранна. TSH стимулира производството на щитовидни хормони, а освен това се понижава в отговор на по-високи нива на щитовидните хормони. Вариацията на TSH в широки граници е естествена характеристика на здравословната хомеостаза, защото здравият организъм адаптира метаболизма си чрез повишаване и понижаване на общата секреция на щитовидни хормони, както и адаптиране на съотношението между секретираните хормони Т3 и Т4.
TSH КАТО ПРЯКА ПРИЧИНА?
Вярно е, че в костните клетки има рецептори за TSH, които имат някои ефекти върху определени клетки. Но костните клетки взаимодействат по комплексни начини. Взаимодействията между нивата на TSH, Т3 и Т4 в костните клетки и серумните им концентрации също са комплексни. Затова връзката между ниския TSH и остеопорозата е комплексна.
Действието на щитовидните хормони върху костите е противоречива и сложна област на изследване, особено от 90-те години насам.
В края на 90-те ендокринолозите трябваше да защитават монотерапията с Т4 от обвинението, че тази терапия като цяло, а не ниските нива на TSH, причинява остеопороза и други вреди.
Проучванията доказаха, че хормонът Т4 не само в повечето случаи е безопасен за костите при правилно дозиране, но и че дозите, които водят до супресия на TSH, не вредят непременно на костите.
Leese, et al, 1992: "Не се установи риск за фрактури като цяло, фрактура на бедрената шийка или фемура, или за карцином на млечната жлеза при пациентите на лечение с тироксин и супресирани или нормални стойности на TSH." - Независимо колко високо или ниско е било нивото им на TSH, не са били установени явни асоциации с повишен риск. "При пациентите на лечение с левотироксин не се установи повишен брой фрактури, дори ако TSH беше супресиран." Ниският TSH не е "причинил" фрактури.
След това между 2000-ата и 2010-а година се появяват множество проучвания, които изясняват до голяма степен по какъв механизъм щитовидните хормони и/или TSH причиняват остеопороза.
Дж. Х. Дънкан Басет, учен в областта на "молекулярната ендокринология", който специализира в преките ефекти на щитовидните хормони върху костите, е водещият автор на статия от 2007 г., чието заглавие трябваше да направи причинно-следствената връзка пределно ясна:
"Излишъкът от щитовидни хормони, а не дефицитът на тиреотропин (TSH), води до остеопороза при хипертиреоидизма."
В тази статия Басет и екипът му показаха на всички през 2007 г., че трябва да спрат да се вторачват в TSH и да се съсредоточат върху преките ефекти на хормона Т3 като причина за остеопороза чрез изключителната активност на тиреоидните рецептори върху костите.
От 2010 г. насам се провеждат проучвания по базови теми и проучвания за риска сред населението, но се публикуват и все повече обзори на литератувата, предназначени да помогнат на клиницистите в тълкуванието на данните.
През 2014 г. един такъв обзор уместно заключи, че "все още е неясно дали промените в костите, наблюдавани в състояние на тиреотоксикоза, се дължат на липса на TSH, на излишък на щитовидни хормони, или и на двете."
Слушайте: авторите казват, че причинно-следствената връзка е неясна!
През 2015 г. Bolanowski et al пишат в статия на тема разстройства на хипофизата: "Механизмите на връзката между дефицита на ACTH [адренокортикотропния хормон] или TSH и по-ниската костна плътност не са изяснени.”
Не са изяснени.
През 2018 г. Van Vliet et al, които изучават тази асоциация между TSH и костите, заявяват: "не открихме доказателства за причинно-следствен ефект на серумния TSH върху костната плътност."
Липсват доказателства за причинно-следствена връзка.
И на последно място, в дълга глава в учебник по генетика от 2018 г. Басет и Уилямс, молекулярните ендокринолози, отново потвърждават, че не е било възможно да се докаже причинно-следствена връзка между нивото на TSH, независимо дали е ниско, или високо, и костната плътност: "Резултатите от проучванията си противоречат по темата за относителните роли на щитовидните хормони и TSH."
Проучванията си противоречат.
В обобщение: Дори и днес, през 2019 г., статистически е установена само асоциация между ниското ниво на TSH и риска за остеопороза. Няколко проучвания са установили повишен риск за увреждане на костите при различни популации от хора с нисък или супресиран TSH.
Но статистическият риск не може никога да се смята за "достатъчна причина" за увреждане на организма в настоящия момент или дори в близкото бъдеще, обаче изглежда, че някои лекари интерпретират ниското ниво на TSH точно така - като достатъчна причина за тиреотоксикоза.
Да кажеш, че ниският TSH е причина за тиреотоксикоза, би било равностойно на това да кажеш, че високото ниво на холестерол означава, че в момента по стените на артериите ти се отлага плака, която със сигурност ще доведе до инфаркт през следващите 20 години.
Има много причини TSH да не се разглежда като причина за остеопороза.
ТОВА Е ЛОКАЛЕН, ОРГАННОСПЕЦИФИЧЕН ОТГОВОР
В крайна сметка, нивото на TSH не може да покаже какви са нивата на щитовидните хормони в костните клетки.
Съвременните проучвания за щитовидната функция доказаха, че всеки отделен орган и тъкан трансформира Т4 в Т3 в различна степен, включително хипофизата.
Това означава, че и TSH е локализиран, органноспецифичен отговор на нивата на щитовидните хормони в кръвта.
Хипофизата не протяга пипала със сензори до всеки друг орган и тъкан в тялото, за да получи информация за количеството Т3 в клетките, но изглежда някои лекари си представят, че секретираният от хипофизата TSH притежава божествено всезнание за нивата на щитовидни хормони навсякъде в организма!
Освен това TSH е програмиран да пренебрегва нивата на Т3, ако е налице повишено ниво на Т4 при монотерапия с Т4. TSH няма да се повиши, за да сигнализира за дефицит на Т3, когато нивото на Т4 надвишава характерното за даден организъм индивидуално ниво на метаболизма. Лекарите, които изследват нивата на Т3 по време на такава терапия, ще са наясно с това, а неправилният извод, до който стигат, е: "Ами добре, щом TSH не се повишава, сигурно ниският Т3 не е проблем!"
Фактът, че TSH не отразява ниските нива на Т3, се доказва отново и отново при всички пациенти, които страдат от т. нар. "еутиреоиден болестен синдром", и всички, при които е налице поднормен Т3 по време на монотерапия с Т4. Техният TSH не се повишава дори когато органите започнат да проявяват признаци и симптоми на хипотиреоидизъм заради липсата на Т3.
Както доказах в тази поредица от статии за ниските нива на TSH, хипофизната секреция е свръхчувствителна към множество фактори, освен към нивата на щитовидните хормони (например гладуване, антитела TRAK, хормона hCG, циркадните ритми на TSH). Множество фактори могат да доведат до свръхсупресия на TSH далеч, далеч преди нивата на щитовидните хормони да достигнат до концентрации, които са способни да породят тиреотоксичен отговор в който и да било орган.
След като днес знаем всичко това за хипофизната секреция на TSH, е напълно ненаучно да приемаме, че тя е изключително точна мярка за това колко Т3 достига до костните клетки на даден човек или до сърдечните клетки, или до очите, или до върха на големия пръст на левия му крак.
Ето и друга причина да поставяме под въпрос асоциацията между ниските нива на TSH и риска при пациенти на терапия с щитовиден хормон:
НОРМАЛНАТА ФУНКЦИЯ НА ОСТА ХИПОТАЛАМУС-ХИПОФИЗА-ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА
Басет и Уилямс установиха с абсолютна категоричност защо е невъзможно да се докаже, че ниската концентрация на TSH в кръвта е причината за увреждането на костите в повечето проучвания с хора.
"Важно е да се отбележи, че въпросът не може да получи отговор, когато функцията на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза е нормална и реципрочната връзка между щитовидните хормони и TSH се поддържа."
С други думи, не можете да използвате участници с нормална функция на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза, за да определите до каква степен TSH или щитовидните хормони (като Т4 и Т3) вредят пряко на костите.
Причината е, че между щитовидните хормони и TSH съществува обратнопропорционална зависимост, когато функцията на тази ос е нормална. Обратната зависимост между TSH и прекомерните нива на Т4 и Т3 поражда неяснота относно това дали увреждането на костите се дължи на хипофизния хормон, на щитовидните хормони, или и на TSH, и на щитовидните.
Затова в проучванията често се използват модели с мишки. Учените могат да отстранят определени гени при мишките или плъховете, така че функцията на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза да се наруши по различни начини. Така се разкриват взаимодействия, които иначе не можем да наблюдаваме.
НАРУШЕНАТА ФУНКЦИЯ НА ОСТА ХИПОТАЛАМУС-ХИПОФИЗА-ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА
Според някои скорошни проучвания хипотиреоидните пациенти на терапия нямат нормална функция на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза, що се отнася до взаимодействието между хормоните Т3, Т4 и TSH. Когато в изследването се включи Т3, това позволява да видим изкривяванията. Функцията на оста ще бъде по-нарушена при някои пациенти, отколкото при други.
Когато се постигне пълна супресия на TSH, нивото на свободния Т3 при пациент на монотерапия с Т4 може да бъде както поднормено, така и нормално или наднормено (Larisch et al, 2018, точкова диаграма).
Това е неестествено!
Това е едно от най-значимите изкривявания на функцията на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза, които се наблюдават при терапия с щитовиден хормон, а значението му за човешкото здраве не трябва да се омаловажава или да се пренебрегва, като се акцентира върху стойността на TSH.
Ако не става въпрос за пациент на терапия с щитовиден хормон, е невъзможно и TSH, и Т3 да бъдат ниски, освен при централен хипотиреоидизъм - категория от състояния, при които секрецията на TSH е компрометирана.
Проучванията са установили, че след като се постигне пълна супресия на TSH, по-нататъшното повишение на дозата ще повиши нивото на свободния Т4.
Но ако дозата на Т4 продължи да се повишава и след като TSH е супресиран, свободният Т3 може също да се повиши, но може и да остане нисък.
Също така знаем, че по-малко количество Т4 се конвертира в Т3, когато Т4 присъства в по-високи концентрации, дори в рамките на референтните стойности. Това се дължи на "убиквитинацията" на основния ензим, който конвертира Т4 в Т3. Защо използваме прекомерни количества Т4, които убиквитинират дейодиназата D2? Какво терапевтично действие се постига по този начин на клетъчно ниво?
Повишението на FT3, ако изобщо има такова, зависи изцяло от това колко добре пациентът конвертира хормона Т4.
Индивидуалният отговор на хормоналната терапия с Т4 варира в широки граници. Някои хора конвертират зле Т4 в Т3 - организмът им е по-малко способен да трансформира лекарството Т4 в активния хормон (Midgley et al, 2015).
Изследване на голяма популация от пациенти с отстранена щитовидна жлеза и лекувани с Т4 доказа, че симптомите на тиреотоксикоза напълно отсъстват, докато нивата на свободния Т3 не надвишат статистическите референтни стойности, които са характерни за здравите хора. (Larisch et al, 2018)
Това означава, че нивата на Т3 са по-мощен двигател на хиперметаболитното състояние тиреотоксикоза, отколкото нивата на Т4 и TSH.
Широката вариация между различните отговори на терапията с Т4 при различните пациенти може би предотвратява тиреотоксикозата при някои пациенти въпреки супресирания TSH.
Ако клиничното състояние на пациента показва, че целият му организъм не се намира в тиреотоксично състояние на хиперметаболизъм, защо само костите му да бъдат в състояние на тиреотоксикоза? Вярвате ли, че костите са по-уязвими на ниския Т3 от сърцето? (Вижте скорошните изследвания за нисък T3 при исхемична болест на сърцето, за да разберете)
НЕРЕЛЕВАНТНИ ПОПУЛАЦИИ
Всяко проучване за риска от ниски нива на TSH изключва определени популации, но рядко се обръща внимание на това важно обстоятелство.
В повечето изследвания за връзка между TSH и остеопорозата са били изключени хора с диагностицирани заболявания на щитовидната жлеза и всички, приемащи щитовидни хормони.
Поради това, когато авторите на тези проучвания изучават "хипертиреоидизма", нямат предвид нивата на щитовидните хормони, които се наблюдават при пациенти на заместителна терапия. Имат предвид онзи хипертиреоидизъм, който се причинява от стимулация на щитовидната жлеза с антитела и се проявява с повишени нива на Т4 и Т3 в горната част на референтните стойности далеч преди единият или и двата хормона да се повишат над нормата.
Разбира се, има и проучвания за връзката между остеопорозата и ниските нива на TSH, в които са изследвани хора с хипотиреоидизъм на терапия.
Тези проучвания обикновено се съсредоточават върху пациенти, лекувани само с Т4. Освен това има пациенти с тотална тиреоидектомия след рак на щитовидната жлеза, чийто TSH се поддържа нисък или супресиран с терапевтична цел, за да се предотврати рецидив на карцинома.
При човек, чийто TSH е умишлено супресиран, със сигурност е по-вероятно да се стигне до предозиране, отколкото при друг, който е на терапия за елиминиране на признаците и симптомите на хипотероидизъм и чийто TSH по някаква случайност е станал леко нисък. Може би спадът на TSH при втората група се дължи на експериментите на пациента с периодично гладуване или защото кръвта е била взета следобеда, или пък в средата на менструацията, когато нивата на естрогена са били ниски и в кръвта е имало по-малко свързани щитовидни хормони и повече свободни.
Затова три типа проучвания за "риска от нисък TSH" не трябва никога да се прилагат към популации от хипотиреоидни пациенти на терапия, които НЕ СА били изследвани от учените:
- Проучвания, базирани на ниското ниво на TSH при здрави, нелекувани с Т4 пациенти, не могат да се прилагат към популация от пациенти, които имат модифицирана и нарушена функция на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза. Хипотиреоидните пациенти на терапия имат изкуствено регулирана ос хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза, което може да доведе до необичайни съотношения и нива на Т3 и Т4 и до супресиран TSH.
- Изчисленията на риска при популации от пациенти с отстранена щитовидна жлеза след карцином на жлезата ще бъдат изкривени поради изключването на всички пациенти с автоимунен тиреоидит и всички с частично запазена функция на щитовидната жлеза. Тези резултати не трябва да се прилагат към пациенти с частично запазена щитовидна функция, нито към пациенти с автоимунен тиреоидит, които може да имат супресиращи TSH антитела TRAK.
- Проучванията за риска от супресията на TSH при хипотиреоидни пациенти на терапия никога не са изследвали хора, лекувани само или отчасти с хормона Т3. Затова такива проучвания изобщо не са в състояние да докажат, че съвсем различните нива и съотношения между Т3 и Т4 при тези пациенти ги поставят в риск, когато TSH е нисък или супресиран.
Трябва да подчертая третата точка - тези проучвания за риска не трябва да се прилагат към ниския TSH, който се наблюдава при терапии, базирани на Т3, например с екстракт от щитовидна жлеза или монотерапия с Т3.
При тези пациенти съществува особено висока вероятност за нисък TSH на фона на ниски или нормални нива на щитовидните хормони поради т. нар. "ефект от дозирането на Т3". Когато Т3 се дозира така, че да се постигнат еутиреоидни нива, поведението на TSH при тези пациенти не е същото, както ако собствената им жлеза секретира Т3, а тъканите им конвертират постепенно Т4 в Т3 през цялото денонощие. Този ефект от дозирането на Т3 се среща по-често, когато Т3 се приема под формата на щитовиден екстракт в дози, предназначени да компенсират изцяло собствената продукция. Нивото на свободен Т4 при пациента ще бъде значително по-ниско, когато щитовидната тъкан е изцяло заменена от фиброзна, атрофирала е или цялата жлеза е отстранена - разбира се, освен ако този пациент не конвертира съдържащия се в щитовидния екстракт Т4 изключително добре. Добавете техния FT3 към тази част от FT4, която потенциално може да се конвертира в Т3, и ще разберете. Дори ако свободният Т3 понякога скача над референтните граници 2,5 часа след приемането на дозата, тези пациенти имат нетен запас от Т3 и Т4 в кръвния си поток, който не е непременно тиреотоксичен.
Така стигаме до последния фатален недостатък на проучванията - изключването не на дадена пациентска група, а на жизненоважен хормон:
- Проучванията за супресиран TSH при пациенти с хипотиреоидизъм са сериозно компрометирани в способността си да разграничат причината и следствието, ако не измерват свободния Т3.
Хормонът Т3 е най-мощният щитовиден хормон, затова е напълно нелогично да не се измерва, ако учените искат да разберат дали съществува вероятност в костите на пациента да има токсични нива на щитовидните хормони.
Изключването на FT3 от проучванията е начин за налагане на концепцията, че TSH, а не Т3, е най-значимият фактор в изследването на риска.
Изключването на Т3 от проучванията заблуждава всички нас. Това е все едно да дисквалифицираш най-бързия кон от участие в надбягването.
Но въпреки това проучванията за риска от нисък TSH редовно се провеждат без измерване на свободния Т3; такова измерване е налице при може би 1% от всички проучвания на тази тема.
Дори при проучванията, които включват измерване на свободния Т3, той неправилно се разглежда като напълно отделен хормон, който трябва да се тълкува отделно от свободния Т4, а това не е физиологично: за организма двата хормона са свързани.
Ако не измервате свободния Т3, то тогава сте сляп както за нивото на Т3, така и за съотношението Т3:Т4, и за влиянието им върху здравето.
Човешкото тяло не е сляпо за нивото на Т3 или за съотношението Т3:Т4, както ще видите, ако съберете всички проучвания към днешна дата за съотношението Т3:Т4 (което аз самата направих, а приканвам и други да го направят). Точно по тази причина има смисъл да се разглежда FT3 също в контекста на симптомите и признаците на тиреотоксикоза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕТО НА БАСЕТ И УИЛЯМС
Преди да предложа собственото си заключение, нека погледнем един абзац от раздел "Заключения" от цитираната глава в учебника на Басет и Уилямс. Именно тук, а не в противоречивите обзори на литературата, бихме очаквали да открием препоръките на авторите за развитието на научните изследвания и клиничната практика:
"Тези данни очертават нова област на научни изследвания и допълнително подчертават фундаменталното значение на това да разберем механизмите на действие на Т3 върху ставните хрущяли и костите, както и ролята му за поддържането на тъканите, отговора на травми и патогенезата на дегенеративните заболявания. Прецизното определяне на клетъчните молекулярни механизми на действието на Т3 и TSH върху скелета in vivo ще изисква клетъчноспецифични условни подходи за генно таргетиране в отделни остеобластни клетъчни линии.
Препоръчват ли да не се допуска супресия на TSH при заместителна терапия? Точно тук би било мястото да го направят. Не, не препоръчват такова нещо, нито в този абзац, нито някъде другаде в цялото заключение.
Откривате ли нещо в заключението, което да означава, че категорично е доказано, че ниският TSH уврежда костите? Не откривате? Именно тук би било мястото за това. В цялото заключение няма такъв текст.
Откривате ли нещо в него, което да сочи, че нивата на Т4 са проблем? Не. Хм, хормонът, на който се базира терапията в наши дни, не се споменава дори от кумова срама. Т4 се споменава само непряко във фразата "щитовиден хормон" в други части на заключението.
Намирате ли нещо там, което да означава, че точно определени серумни нива или референтни стойности на Т3 и TSH определят ефектите върху костите? Отново и отново - не.
Авторите препоръчват ли да не се допуска свободните Т3 и Т4 да надвишат референтните граници при терапия? Не.
Препоръчват ли да не се използва Т3 за терапия поради риска от остеопороза? Не.
Интересно е да се отбележи, че все пак обсъждат терапия с Т3 в проучвания с мишки и плъхове, някои които са доказали, че Т3 сам по себе си има благоприятен ефект за корекция на хипотиреоидизма.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Като се има предвид какво казват Басет и Уилямс, не може да се определи дали е налице токсично ниво на щитовидните хормони в костите, ако свободният Т3 и свободният Т4 се разглеждат поотделно и от гледна точка на нивото им в референтните граници. Най-добрият начин за преценка е да се разглеждат нивата и на двата щитовидни хормона заедно в контекста на евентуални признаци и симптоми на хиперметаболизъм в различни телесни системи и тъкани.
С оглед на всичко, което се знае през 2019 г. за тиреотоксикозата, серумните нива на щитовидните хормони и действието на тези хормони в костите, е по-вероятно да трябва и FT4, и FТ3 да са в горната част на референтните стойности, както често се наблюдава при нелекуван ендогенен хипертиреоидизъм, за да може да се каже, че съществува значителен риск за остеопороза.
Като се има предвид всичко, което днес знаем за статистическите асоциации между ниския TSH и остеопорозата, тези асоциации са до голяма степен неприложими към пациентите с хипотиреоидизъм, които са на терапия с щитовидни хормони - тази група пациенти търпим последствията от политиката на недопускане на ниски нива на TSH, защото хормоните ни са податливи на медикаментозна манипулация. Повечето проучвания на тази тема или са изключили хипотиреоидните пациенти, или нивото на свободния Т3 не е било измерено, или и двете.
Когато прилагаме тези статистически асоциации за риска от нисък TSH към пациентите на терапия с щитовиден хормон, всъщност прилагаме неправилно по-голямата част от научните данни по темата.
Ние, пациентите с хипотиреоидизъм, плащаме цената за политиката за недопускане на нисък TSH, защото хормоните ни са податливи на медикаментозна манипулация, а лекарите са убедени, че ни помагат.
Необходима е добра преценка и критично мислене, когато се интерпретира TSH в контекст заедно с двата щитовидни хормона и със симптомите и признаците.
Изследванията за риска вече доказват, че супресията на TSH не води до увреждане на костите при значителен процент от пациентите, но никой не пита защо тези пациенти не са засегнати.
Дори ако чакаме още 10 години за още изследвания, това ще продължи да бъде факт - ниският TSH никога няма да бъде достатъчна причина за увреждане на костите.
ИЗТОЧНИЦИ
Вж.
и
Bassett, J. H. D., O’Shea, P. J., Sriskantharajah, S., Rabier, B., Boyde, A., Howell, P. G. T., … Williams, G. R. (2007). Thyroid hormone excess rather than thyrotropin deficiency induces osteoporosis in hyperthyroidism. Molecular Endocrinology (Baltimore, Md.), 21(5), 1095–1107. https://doi.org/10.1210/me.2007-0033
Bassett, J. H. D., & Williams, G. R. (2018). Chapter 31 – Thyroid Hormone in Bone and Joint Disorders. In R. V. Thakker, M. P. Whyte, J. A. Eisman, & T. Igarashi (Eds.), Genetics of Bone Biology and Skeletal Disease (Second Edition) (pp. 547–569). https://doi.org/10.1016/B978-0-12-804182-6.00031-9
Bhatnagar, S., Srivastva, R. K., Jahan, S., & Ranjan, R. (2017). Multiple Effects of Hypothyroidism on Bone Mineral Density and Its Association with Vitamin D, Serum Calcium: A Cross-sectional Study. International Journal of Scientific Study, 5(6), 120–124.
Bolanowski, M., Halupczok, J., & Jawiarczyk-Przybyłowska, A. (2015). Pituitary Disorders and Osteoporosis [Research article]. https://doi.org/10.1155/2015/206853
Friesema, E. C. H., Jansen, J., Jachtenberg, J., Visser, W. E., Kester, M. H. A., & Visser, T. J. (2008). Effective Cellular Uptake and Efflux of Thyroid Hormone by Human Monocarboxylate Transporter 10. Molecular Endocrinology, 22(6), 1357–1369. https://doi.org/10.1210/me.2007-0112
Krause, G., & Hinz, K. M. (2017). Thyroid hormone transport across L-type amino acid transporters: What can molecular modelling tell us? Molecular and Cellular Endocrinology, 458, 68–75. https://doi.org/10.1016/j.mce.2017.03.018
Leese GP, Jung RT, Guthrie C, Waugh N. Morbidity in patients on l-thyroxine: a comparison of those with a normal TSH to those with a suppressed TSH. Clin Endocrinol (Oxf). 1992;37(6):500-503. doi:10.1111/j.1365-2265.1992.tb01480.x
Mackawy, A. M. H., Al-ayed, B. M., & Al-rashidi, B. M. (2013). Vitamin D Deficiency and Its Association with Thyroid Disease. International Journal of Health Sciences, 7(3), 267–275.
Tuchendler D, Bolanowski M. The influence of thyroid dysfunction on bone metabolism. Thyroid Res. 2014;7. doi:10.1186/s13044-014-0012-0
van Vliet NA, Noordam R, van Klinken JB, et al. Thyroid Stimulating Hormone and Bone Mineral Density: Evidence From a Two-Sample Mendelian Randomization Study and a Candidate Gene Association Study. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res. March 2018. doi:10.1002/jbmr.3426
Williams, G. R. (2013). Thyroid Hormone Actions in Cartilage and Bone. European Thyroid Journal, 2(1), 3–13. https://doi.org/10.1159/000345548
Zevenbergen, C., Meima, M. E., Lima de Souza, E. C., Peeters, R. P., Kinne, A., Krause, G., … Visser, T. J. (2015). Transport of Iodothyronines by Human L-Type Amino Acid Transporters. Endocrinology, 156(11), 4345–4355. https://doi.org/10.1210/en.2015-1140
