Ето още един интересен и полезен текст, който се надявам, че ще накара много хора да се замислят - такава е и целта му. Авторът е д-р Малкълм Кендрик, британски общопрактикуващ лекар. Той описва нелепата ситуация в лечението на пациенти с хипотиреоидизъм във Великобритания, но същият проблем е налице навсякъде в момента.
Третираме пациентите с хипотиреоидизъм като деца
Ето един въображаем, но не много
отдалечен от истината разговор между лекар и пациент:
- Защо не искате да ми предпишете Т3,
докторе? Чувствам се много
по-добре, когато го приемам.
- Защото така. А сега ми се махай от
главата.
В днешно време лекарите, поне докато се
обучават, нееднократно чуват от преподавателите си, че НИКОГА не трябва да се
отнасят покровителствено към пациентите си. Това би довело до незабавно отнемане на разрешителното. Във Великобритания това е и много бърз начин да те скъсат
на приемните изпити за общопрактикуващи лекари. Учат ни, че трябва да разберем какви са очакванията на пациентите, да
изслушаме техните притеснения и страхове и да работим в партньорство с тях,
което да доведе до партньорство и в лечението... или разни подобни глупости в
стила на левите партии. [Майтап]
Как точно тези препоръки се вписват в ръководството
на Националния институт по отлични постижения в областта на здравеопазването и
грижите предстои да разберем.
За онези, които не
знаят, Институтът решава кои лекарства и интервенции могат да се предписват или
заплащат в рамките на националната здравноосигурителна система. Така че можете да разпитвате пациента си за очакванията
му, докато ви втръсне, и накрая да установите, че не можете да предпишете лекарството,
което иска или дори от което се нуждае.
Дори ако с него се
чувства много по-добре, а цената му е съвсем ниска. Бихте ли нарекли това покровителствено отношение? Приемен изпит за Оксфордския университет, обсъдете.
Не ме разбирайте погрешно, мисля, че разумното
разпределяне на ресурсите е жизненоважно за предоставянето на здравни грижи и
в миналото подкрепях Института.
Сега осъзнавам
колко наивен и подведен съм бил… но това е тема за друг разговор.
Докъде бях стигнал? А, да, Т3. Повечето хора не са чували за него. Но съм готов да се обзаложа, че ако вие все пак сте чували и сте пациент,
сигурно знаете всичко за този хормон.
Със сигурност ще
знаете приблизително хиляда пъти повече от общопрактикуващия си лекар, който
може да кимне дълбокомислено, когато споменете Т3. Но честно казано, едва ли ще
има някаква представа какво е това или за какво се използва.
Ако трябва да съм искрен с вас, допреди
около година аз също не знаех какво точно представлява Т3, но оттогава до днес
научих много. В Уикипедия се
казва, че: „Щитовидните
хормони – трийодтиронин (Т3) и неговият прохормон тироксин (Т4) – са
синтезирани от тирозин хормони, произвеждани от щитовидната жлеза, които
отговарят на първо място за регулацията на метаболизма.“ Бих желал да насоча вниманието ви към факта, че поне в
Уикипедия Т3 се споменава преди Т4 – което може би означава, че е по-важен?
В действителност, поне от физиологична
гледна точка, Т4 е преди Т3, защото Т4 се произвежда почти изключително от
щитовидната жлеза в съотношение приблизително 17:1 спрямо Т3. След като постъпи
в редица тъкани и органи, Т4 се конвертира в Т3 и така се превръща в биологично
активния хормон.
Който и да е пръв, може да се твърди,
че Т3 е главният щитовиден хормон, защото Т4 на практика е „прохормон“. Отново цитат от Уикипедия: „Прохормонът е комитиран прекурсор на хормон, който
обикновено има минимално хормонално действие сам по себе си. Терминът се използва в медицинската
наука от средата на ХХ век.
Въпреки че прохормоните сами по себе си не са хормони, те засилват
действието на съществуващите хормони.“ Въпреки че цифрите не са абсолютно ясни, обикновено се
посочва, че Т3 притежава пет пъти по-висока биологична активност от Т4.
Затова, ако някой страда от
хипотиреоидизъм, което обикновено означава, че щитовидната жлеза не произвежда
достатъчно количество щитовиден хормон, бихте предпочели да предпишете активния
хормон Т3, не мислите ли?
Това е по-скоро реторичен въпрос,
защото практиката на лекарите, поне от 60-те години насам, е да предписват синтетичен
Т4 (левотироксин). След като Т4
постъпи в организма, той се конвертира в Т3 (чрез бъбреците, черния дроб,
далака и мозъка – и множество рецептори за щитовидните хормони в целия
организъм) и изпълнява функцията си.
В повечето случаи
това е съвсем удовлетворително лечение.
Но има уловка, за
която след малко ще обясня.
Като стигнах дотук, изпитвам нуждата да
добавя, че хипотиреоидизмът е много, много разпространено състояние. 10% от всички хора на 60-годишна възраст проявяват
аномалии в лабораторните си изследвания, които биха ги определили като страдащи
от субклиничен хипотиреоидизъм.
Минимум 2% от
населението има клинични симптоми.
А това означава,
че говорим за милиони хора във Великобритания, вероятно десетки милиони в ЕС и
САЩ. [Жените са засегнати десет пъти по-често от мъжете.]
TSH
Сега трябва да вкарам в играта още един
играч, наречен тиреостимулиращ хормон (TSH). Както с всички системи в човешкото тяло, механизъм на отрицателна обратна
връзка контролира функцията на щитовидната жлеза и предполага горе-долу
следното:
Ако имате високо ниво на Т4, това се
регистрира от хипофизата, която се намира дълбоко в мозъка ви. Тогава тя понижава производството на тиреостимулиращ
хормон. Тъй като TSH е
хормонът, който нарежда на щитовидната жлеза да произведе Т4/Т3, производството
намалява. [Всъщност има още
няколко стъпки, но на практика това е крайният резултат.]
Ако Т4 спадне прекалено много,
хипофизата се задейства, за да произведе повече TSH. Така стимулира щитовидната жлеза да произведе повече Т4… и така нататък. Нагоре-надолу, нагоре-надолу, нагоре-надолу. Безкрайно, докато, разбира се, не остареете прекалено
много и не гушнете букета.
А за смъртта няма
механизъм на обратна връзка.
TSH е важен и защото обикновено това е
веществото, което се измерва, за да се определи дали някой страда от
хипофункция. Ако TSH е много
висок, това означава, че се опитва да „задейства“ щитовидната жлеза – и не
успява. Нивото на TSH се
използва и за определяне на дозата Т4, която е необходима под формата на
заместителна терапия. Ако нивото на TSH
е ниско, това говори, че може би сте предписали прекалено висока доза Т4. Ако
нивото е високо, това означава, че може би предписаната доза е твърде ниска.
Както може би сте забелязали, досега се
отплеснах да обяснявам за TSH и Т4, а почти не споменах Т3. Причината е, че именно това е положението в медицината
днес. Хипотиреоидизмът означава високо ниво на TSH и ниско ниво
на Т4. Дозата на заместителната терапия е подходяща, ако TSH е в „норма“. Точка по въпроса.
Ето какво смятат по въпроса Кралската
лекарска колегия и Британската асоциация по тиреоидни заболявания (само основните моменти):
- Единственият потвърдено надежден метод за изследване на щитовидната функция е чрез кръвно изследване, което трябва да включва измерване на стойността на TSH и свободния тироксин (Т4);
- Множество публикации подкрепят употребата на тироксин (Т4) като единствено средство за лечение на хипотиреоидизъм. Тироксинът обикновено се предписва под формата на левотироксин. Не препоръчваме предписването на трийодтиронин (Т3) в допълнение към тироксина под формата на какъвто и да било съществуващ в момента медикамент, включително Armour Thyroid, защото това не съответства на нормалната физиология, няма научни доказателства, че е от полза за пациентите и може да бъде вредно. [А може и да не бъде – вредно, искам да кажа.]
Странична забележка
(допълнителна информация, предоставена от мен):
Тук трябва да спомена, че Кралската лекарска комисия
многократно е била молена да цитира научни изследвания/проучвания, доказващи,
че „множество публикации подкрепят
употребата на тироксин (Т4) като единствено средство за лечение на
хипотиреоидизъм“, но към днешна дата не са предоставили такава информация. Подаденото
искане до Колегията по Закона за свободата на информацията да представи тези
доказателства също не е получило отговор. Отправено е искане чрез уебсайта „Ask for Evidence“ [„Поискай
доказателства“], поддържан
съвместно с благотворителната организация „Sense About Science“ [„Здрав
разум по отношение на науката“]
за предоставяне на доказателства за безопасността и ефикасността на
левотироксина като терапия при хипотиреоидизъм. Това искане е било отправено до Колегията,
която накрая е отговорила, като е заявила, че „Ръководните насоки на Кралската лекарска колегия се базират на
становището на експертна комисия, която е била временно сформирана за тази цел. Доказателствата,
които всеки от експертите е използвал, за да достигне до становището си, не са
събрани, поради което Кралската лекарска колегия не може да предостави списък с
източници“1 (Супер,
както се казва).
Да се ограничи диагностицирането и
лечението на хипотиреоидизма до измерване на Т4 и TSH – и нищо друго – изглежда
е подходът, който се използва от конвенционалната медицина в останалата част от
света. Наскоро получих
имейл от човек в Сингапур, който ми казва, че лекарят му щял да загуби
разрешителното си за практикуване, защото предписвал Т3 на пациенти противно на
правилата на сингапурските медицински органи. Във Великобритания на практика е забранено да се изследва Т3, а
медицинските власти правят практически невъзможно да се предпише Т3 в каквато и
да било форма.
Тук един лекар на име Гордън Скинър
нееднократно е бил изправян пред Общия съвет на лекарите, защото предписвал тироксин
на пациенти, чиито нива на Т4 и TSH били „в норма“. Бил критикуван и защото предписвал натурален екстракт от щитовидна жлеза
(NDT) (комбинация от Т4 и Т3) на пациентите си – които, според него, щели да
имат полза от това лечение.
Вече е покойник. Изказват се предположения, че непрекъснатите и
нееднократни опити да му бъде отнето разрешителното може да са оказали ефект
върху здравето му. Не бих могъл да
преценя дали е така.
Е, няма съмнение, че тази материя е
извънредно комплексна и ако сте запознати с нея, ще сте наясно, че опростявам
максимално информацията.
Но смятам за важно
да посоча няколко неща:
Лабораторните изследвания, особено на
TSH, далеч не са 100% надеждни, меко казано. Всъщност човекът, който е разработил метода за изследване във
Великобритания – в Amersham International в Уелс, ми каза, че тестът е на
практика безсмислен в много случаи (особено при текущо наблюдение, когато
пациентите са на заместителна терапия с щитовиден хормон).
Конверсията на Т4 в Т3 може да бъде
значително понижена при някои хора.
Затова те може да
имат нормални Т4 и TSH, но въпреки това на практика са хипотиреоидни. За онези от вас, които биха желали да научат малко повече
подробности, част от населението има дефектен ген DIO2. Този генетичен дефект блокира конверсията на Т4 в Т3 и един от резултатите
е понижено ниво на Т3 в мозъка, което може да доведе до афективни разстройства2.
Давам този единствен пример, за да разясня, че има солидни научни доказателства
в подкрепа на предположението, че е възможно да бъдеш функционално
хипотиреоиден при нормални кръвни изследвания.
Много хора съобщават за значително
подобрение на здравето с прием на тироксин при нормални кръвни изследвания, а
също и с прием на натурален екстракт от щитовидна жлеза, когато лабораторните
им изследвания са били „в норма“.
Моля, погледнете
тази статия в Daily Telegraph3… а после и коментарите – те са много,
много показателни. Вик на отчаяние!
Няма да навлизам в подробности как
свързването и конверсията на Т4 в различни органи могат да бъдат повлияни от
стресовите хормони, възпалителни процеси, травми, надбъбречна недостатъчност,
недостиг на конвертиращи ензими в тъканите и различни инфекции. Само ще посоча, че е възможно да имаш достатъчно Т4 или
дори Т3 в кръвта си, но тези хормони да имат понижена „бионаличност“. Това не са някакви измишльотини. Става въпрос за реални и измерими явления и можете да откриете проучвания
по този въпрос в престижни медицински списания.
Далеч по-показателен според мен е
фактът, че стотици или дори хиляди пациенти съобщават, че въпреки нормалните си
изследвания са се чувствали ужасно, а след това са изпитали значително
подобрение, когато са им били предписани „прекомерни“ дози Т4 и/или Т3 или NDT. Безспорно, на някои от тях – по думите на един колега –
„им хлопа дъската“. Но съм разговарял
с много, много хора, които са спокойни, рационални и разумни, а историите им са
поразителни. Адско
съществуване, което е било „излекувано“ от д-р Скинър и подобните на него. Отказвам да повярвам, че всички тези пациенти са
„соматизиращи“ откачалки.
Сравнение между употребата на селективни
инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI) и „неконвенционалните“
терапии за хипотиреоидизъм
Сега леко ще се отклоня от темата. Защото намирам за любопитно да направим сравнение между
лечението на депресия чрез употреба на SSRI и ситуацията на хипотиреоидните
пациенти, които се оплакват, че не са добре въпреки „нормалните“ стойности на
Т4 и TSH.
Днес почти всички лекари, до които ще
се допитате, смятат, че депресията се дължи на ниско ниво на серотонин в
мозъка. Точно по тази
причина предписват SSRI (селективни инхибитори на обратното захващане на
серотонина) с кофи. Става въпрос за
лекарства като Prozac, Zoloft, Paxil и т.н. Ако цитирам скорошна статия от BMJ,
озаглавена Serotonin and depression, the marketing of a myth [„Серотонинът и депресията: популяризирането на един
мит“]4:
„… броят на
издадените рецепти за антидепресанти за година е малко по-висок от броя на
жителите на Западния свят.“
Всичко това се случва, въпреки че:
„Не била установена корелация между степента на инхибиране на обратното захващане на серотонина и ефикасността на антидепресанта. Никой не знаел какво е действието на SSRI; и до ден днешен не знаят. Нямало доказателства, че лечението коригира каквото и да било.“
Накратко, при депресията няма
лабораторни изследвания, няма начини за измерване на ефекта на
антидепресантите. Предписват се само
и единствено въз основа на анамнезата на пациента. Също така няма никакви съмнения, че SSRI
имат значителни странични ефекти, някои от които са много, много сериозни,
например повишена суицидна тенденция. Освен това водят до пристрастяване и пациентите може да не могат да ги
спрат с години. Така че със
сигурност вредят.
Също така, както може би знаете,
данните от клиничните проучвания в тази област са ужасно изкривени…
„… Въпреки това фактът, че класът антидепресанти,
известни като селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI), на практика са безполезни за
лечение на депресия при деца и младежи, е добре известен на Агенцията по
храните и лекарствата.
Още на 23 септември 2004 г., когато свидетелства пред Комисията на Конгреса
по надзор и разследвания в областта на енергетиката и търговията, д-р Робърт
Темпъл, директор на Службата за медицинска политика към Агенцията по храните и
лекарствата, разглежда направения от агенцията обзор за ефикасността на SSRI
при децата.“
Той отбелязва, че при претеглянето на
рисковете и ползите е важно ползите да бъдат ясни. „От седемте продукта, проучени при голямо депресивно
разстройство в педиатрията (Prozac, Zoloft, Paxil, Celexa, Effexor, Serzone и
Remeron) – свидетелства д-р Темпъл, - анализите на
Агенцията по храните и лекарствата на данните за ефективността водят до
одобряване само на един от тях (Prozac) за употреба в педиатрията.“
“Като цяло – казва д-р Темпъл – резултатите за
ефективността от 15 проучвания при голямо депресивно разстройство в педиатрията
не доказват ефективност на тези лекарства при педиатричните популации.“
Също през 2004 г. Тим Кендъл,
заместник-директор на Научноизследователския отдел на Кралската колегия на
психиатрите в Лондон, извършва проучване на по-рано укрити и непубликувани
данни, както и на публикувани проучвания за пет вида SSRI, с цел изготвяне на
клинични насоки за британските регулаторни органи, което е публикувано в
Lancet.
На базата на извършения от него анализ
д-р Кендъл заявява: „Тези данни
потвърждават констатациите ни при възрастни с лека до умерена депресия: SSRI не са по-ефективни от плацебо, а
няма смисъл да използваме медикаменти, които повишават риска за самоубийство.“
През 2005 г. British Medical Journal
публикува друго проучване, което заключава, че SSRI не са по-ефективни от
плацебо и не понижават депресията.
През декември 2006 г., на последното
заседание на консултативната комисия на Агенцията по храните и лекарствата,
проведено с цел анализ на проучвания относно употребата на SSRI при възрастни,
експертът по SSRI, д-р Дейвид Хийли, автор на The Antidepressant Era, съобщава
пред комисията, че „ефикасността на SSRI
е силно преувеличена, въпреки че реалните данни от проучванията показват, че
само един на всеки десет пациенти се повлиява конкретно от даден SSRI, а не от
друг неспецифичен фактор или плацебо.“
През
февруари 2008 г. в проучването на Ървинг Кърш от катедрата по психология на
Университета на Хъл за първи път се анализират както публикувани, така и
непубликувани данни за ефективността на селективните инхибитори на обратното
захващане на серотонина (SSRI), за които
се издават над 16 милиона рецепти по британската Здравна каса на година. Най-голямото
проучване от този вид заключава, че антидепресантите не действат. Над 291 млн.
лири са похарчени за антидепресанти през 2006 г., включително близо 120 млн. за
SSRI. 4
Критиците негодуват, че финансираните
от фармацевтичната промишленост проучвания представят данните така, че да се
преувеличат ползите и да се прикрият страничните ефекти. „Те включват непубликуване на
отрицателни резултати, прилагане на множество критерии за ефективност и
избирателно представяне на положителните, множество публикации за положителните
резултати и изключване на субекти от анализа“ според
доклада Is Psychiatry For Sale [„За продан ли е психиатрията?“] от Джоана Монкрийф в People’s Voice5.
Това означава, че сме изправени пред
интересна медицинска главоблъсканица, нали? От една страна, лекарите са повече от готови да предписват антидепресанти с
лека ръка само въз основа на съобщените от пациентите симптоми. Няма нужда от кръвни изследвания, а няма и доказателства,
че антидепресантите действат при повечето хора.
От друга страна, ако пациентът се
осмели да каже, че се чувства по-добре, когато приема Т4, въпреки че кръвните
му изследвания са в норма, или ако каже, че се чувства по-добре, когато приема
комбинация от Т4 и Т3 или NDT, му се казва, че „соматизира“. Което е елегантен медицински начин да кажем, че си
измисляте симптомите и не ви вярваме.
Също така, ако
пациентът се оплаче от персистиращи симптоми и каже, че не се чувства по-добре,
когато приема Т4 (или Т3 и Т4), а резултатите му са „в норма“, отново го
обвиняват, че „соматизира“6.
Светът, приятели, е полудял, а
горчивата ирония е, че медицинската професия – поне в тази област – е възприела
покровителствена позиция. „Не може да се чувствате по-добре, защото според
изследванията ви никога не сте се чувствали зле. Затова не ви трябва лечение. А вие, д-р Скинър и подобните вам, ако посмеете да лекувате симптомите на
пациентите, ще станете обект на критика и ще ви бъде отнето разрешителното.“ Дълго и задълбочено проучвах литературата и не открих
никакви доказателства, където и да било, че Т3, предписан в необходимата доза,
причинява някакви значителни медицински проблеми, а чух свидетелствата на много
хора, които изпитват чувствително подобрение.
Що се отнася до антидепресантите, тези
предимно безполезни, но водещи до пристрастяване лекарства могат да повишат
риска за самоубийство. „Пийте каквато
доза искате, колкото време искате.
Защото напълно вярваме на всяка дума за симптомите ви…“ Няма нужда от глупави изследвания или нещо подобно.
Сравнете двата подхода, а после се
опитайте да проумеете медицинския свят, в който живеем в момента.
Въздишка.
П. П. Тъй като се смята, че имам алтернативни разбирания за медицината, много
хора се свързват с мен, за да им помогна да популяризират своите „алтернативни“
идеи. Според мен някои са абсолютни кукувици, усмихвам им се благо
и продължавам нататък. За други не мога
да преценя. Но понякога, след
като се зачета в данните, намирам доказателствата за убедителни.
Със сигурност намирам за практически неоспорими
доказателствата, че голям брой хора са реално хипотиреоидни при „нормални“
кръвни изследвания. Както от
научна/физиологична гледна точка, така и на базата на разказите на пациентите.
Вече съм твърдо убеден, че медицинската
професия в момента прави много лоша услуга на тези хора и че насоките за
лечение на „хипотиреоидизъм“ са прекалено негъвкави, автократични и просто
погрешни (за значително малцинство от пациентите).
Както по всички останали медицински
теми, по които пиша, нямам скрити помисли или лични интереси, нито пък
финансова свързаност с някого или нещо, що се отнася до лечението на пациентите
с хипотиреоидизъм. Просто се надявам
тази статия да окаже известно положително влияние. Защото ми се струва съвсем ясно, че много хиляди или дори стотици хиляди
души страдат ненужно. И бих искал да се
сложи край на това.
Източници:
2.
“Common Variation in the DIO2 Gene Predicts Baseline
Psychological Well-Being and Response to Combination Thyroxine Plus Triiodothyronine
Therapy in Hypothyroid Patients”http://press.endocrine.org/doi/pdf/10.1210/jc.2008-1301
4.
Serotonin and Depression, the marketing of a myth.’ BMJ2015;350:h1771
5.
Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore
TJ, et al. “Initial Severity
and Antidepressant Benefits:
A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration.” 2008, PLoS Med 5(2): e45
doi:10.1371/journal.pmed.0050045: Access full article at http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0050045
6.
http://www.lawyersandsettlements.com/articles/ssri_birth_defects/ssri-secret-00642.html#.VT-ycCG6eUk
Допълнителен послепис:
Трябва да разясним някои неща относно
определението за хипотиреоидизъм, което е „понижена активност на щитовидната
жлеза“ според Политиката на Кралската лекарска колегия за диагностицирането и
контрола на хипотиреоидизма.
Хипотиреоидизмът
се диагностицира лесно и в повечето случаи се лекува лесно с прием само на
левотироксин. Но това, което
всички пропускат, е, че над 300 000 британски граждани (15% от засегнатите
от хипотиреоидизъм – милиони в целия свят) имат нормално функционираща щитовидна жлеза, но хормонът, който тя
секретира, не влиза в клетките, където трябва да окаже действието си. Това са хората, които се нуждаят от комбинирана терапия Т3
+ Т4, от монотерапия с Т3 или от NDT.
В одобрената от Колегията
учебна програма не се споменава възможността за съществуване на нетиреоидно
заболяване, при което пациентите имат същите симптоми и признаци на
хипотиреоидизъм, които може да трябва да се лекуват с различно лекарство или
хормон. Когато тези
пациенти се оплакват, че продължават да имат симптоми при монотерапия с Т4, на
много от тях се поставят неправилни диагнози от рода на миалгичен енцефалит,
синдром на хроничната умора, фибромиалгия, депресия, функционално соматоформно
разстройство – или дори просто им се казва, че остаряват и т.н., дрън-дрън – и ги
пращат да си ходят по живо, по здраво, без допълнителни изследвания или
лечение. Това е сериозен
проблем, който Кралската лекарска колегия и Британската асоциация по тиреоидни
заболявания предпочитат да пренебрегнат.
Източник: https://drmalcolmkendrick.org/2015/05/01/treating-thyroid-patients-like-children/
Допълнение от мен: ако искате да научите повече за д-р Гордън Скинър, тук можете да прочетете за "неортодоксалните" му разбирания за диагностицирането и лечението на пациентите с хипотиреоидизъм.
Допълнение от мен: ако искате да научите повече за д-р Гордън Скинър, тук можете да прочетете за "неортодоксалните" му разбирания за диагностицирането и лечението на пациентите с хипотиреоидизъм.
