Ревю на Doctoring Data - втората книга на д-р Малкълм Кендрик

Тази книга трябва да бъде задължително четиво както за студентите по медицина, така и за практикуващите в момента лекари и за обикновения читател. Първата книга на д-р Кендрик ("Голямата измама с холестерола") беше много въздействаща, но тази е повече от гениална. На практика тук д-р Кендрик казва на читателя да не се доверява на никого, а винаги да бъде скептичен, да разсъждава самостоятелно и да се доверява само на собствената си преценка вместо на "експертите" или водещите имена в медицината. Медицинските научни изследвания в наши дни често са с ниско качество, данните се манипулират, за да отговарят на преобладаващата догма, а експертите често са пристрастни, лесно се поддават на корумпиране от страна на фармацевтичните компании и следователно не може да им се вярва. Затова д-р Кендрик дава на читателя 10 инструмента, с които да можем сами да установяваме истината, когато прочетем поредното плашещо заглавие във вестниците:
 
- Асоциацията не означава причинно-следствена връзка (т.е. това, че две явления се асоциират едно с друго, не означава, че едното е причина за другото, напр. хормонозаместващата терапия при жени в менопауза върви ръка за ръка със здравословния начин на живот, но не понижава, а реално повишава риска за инфаркти и инсулти);
- Никой не може в крайна сметка да спаси нечий живот, защото рано или късно всички ще умрем, може само да се отложи датата на смъртта, така че е неоснователно да се твърди, че например статините спасяват животи - истината е, че могат да удължат живота само на претърпели инфаркт или инсулт мъже, и то не с години, а със седмици или месеци;
- От мишката се прави слон, т.е. когато абсолютните стойности на получените данни са нищожни и не биха подпомогнали кариерата на автора, често се извъртат така, че относително погледнати, да изглеждат огромни, напр. ако повишението на риска е от 1% на 2% в абсолютна стойност, това се представя като двойно повишение, а "двойно" вече звучи много по-стряскащо;
- Често се твърдят откровено неверни неща, т.е. недоказани;
- Да се намали определена стойност не означава, че и рискът се намалява, напр. холестеролът може да се намали с лекарства, но рискът за инфаркт остава непроменен или дори се повишава;
 - Ако някой учен се осмели да опровергае статуквото, като представи противоречащи на догмата данни, бива осмян и повече не получава право да публикува, ако изобщо е успял да публикува и тези данни;
- Играят се задкулисни игри и има много заинтересовани страни, сред които и фармацевтичните компании, и медицинските експерти (защото са изградили репутацията си върху определена идея и не искат тя да се окаже погрешна);
- Лекарите могат сериозно да увредят здравето ви - д-р Кендрик цитира плашещи данни за медицински практики, които не са били базирани на научни данни, но са прилагани дълго време и са навредили на стотици хиляди или милиони;
- Никога не вярвайте, че нещо е невъзможно - ако днес се смята за невъзможно, утре, когато вече медицината разполага с повече данни, схващанията може да се обърнат на 180 градуса; 
- "Фактите", с които се борави (като например че трябва да се консумират по пет порции плодове и зеленчуци на ден), често не са базирани на никакви данни.

Д-р Кендрик разкрива тактиките, които най-често се използват от статистиците и други експерти за манипулиране на първоначалните и "необещаващи" данни от проучванията, за да се произведат сензационни заглавия, които ужасяват хората без медицинско образование и карат лекарите да приемат вредни за здравето ни насоки за лечение. Той подлага на съмнение някои дълбоко залегнали идеи и преобръща света ни с главата надолу. Използва солидни доказателства, за да подкрепи твърденията си, и колкото повече четете, толкова повече се ужасявате. Въпреки това "Doctoring Data" е задължително четиво.

"Писма от Туве"

Отдавна се каня да започна да представям и други свои преводи в този блог, освен преводите на статии на здравна тематика. Е, най-после се наканих. Искам да започна с превода ми на "Писма от Туве", която излезе преди един месец.

Този сборник с писма е за всички, които се интересуват от изкуство, от историята на Европа, от феминизма, от (авто)биографии, епистоларния жанр като цяло и по-конкретно Туве Янсон и нейните живот и творчество. Писмата са адресирани до различни хора от нейното обкръжение (роднини и приятели) и в тях Туве Янсон разказва за всичко, което е било важно за нея, всичко, което й е правило впечатление по време на пътуванията й, всичко, за което е размишлявала, за което се е тревожила, всичко и всички, които е обичала. И не на последно място за преживяванията си по време на войната, а както мнозина знаят, именно тогава се ражда идеята за муминтроловете. Естествено, писмата не са написани, за да бъдат публикувани, но сами по себе си са литература и са сред най-красивите текстове, които е писала. Освен това книгата е богато илюстрирана с фотографии, рисунки и репродукции на картини. Прекрасно четиво за всеки, не пропускайте "Писма от Туве". 

 

Ето текста на едно от писмата:

Париж, четвъртък, 14 април 1938 година

Моя любима мамо!

Днес е сиво и студено – сигурно и тази година ще вали на Разпети петък. Не отидох при Оли, за да успея да подготвя платната за Държавния конкурс. Току-що слязох да си купя закуска за 4 франка - pain blanc, масло, кашкавал, варен фасул. Сега, въпреки че днес е „предпразничен ден“, а аз не знам къде да си дяна ръцете и зъбите (както казва Самю ) от нервност заради полуизсъхналите tableau, не мога да се сдържа да не напиша малко по-дълъг отговор на двете ти възхитителни писма. Или дали може би не са дори три?

Толкова ми е приятно да разговарям с теб за всичко, което ми хрумва; вече почти не става въпрос за писма – не се старая да напиша елегантен завършек, а ти просто си тук при мен за кратко, докато пуша цигарата си след ядене. Въздържанието трая само една седмица, затова няма да се сдобия с шапка. Или може би само с някоя мъничка. Имаш право, че засега мога да карам без, въпреки че не е много шик, но на чужденците им е позволено. Сега поне запалвам първата цигара едва след закуска и пуша много по-малко от преди – освен това вече знам, че мога да спра, ако искам.

Представи си, след известно време ще стана първа красавица, защото в радостта си от „успеха“ в Залата на изкуствата  (едва сега започвам да го осъзнавам наистина!) си поръчах сив костюм за разходки! Това май е истинско безумие! Но купих толкова евтино плата в един gros  магазин за мъжко облекло на rue du Temple . Отидох там и казах, че купувам за един шивач (което донякъде беше истина). Тук човек придобива дързост – необходимо е, иначе безпомощността и самотата те заливат като големи вълни. Представи си, с черни ръкавици, шапка и найлонови чорапи и с обувките, които би могла да изпратиш по татко, и нещичко синьо или розово на врата! Вече бях на една проба и ще стане красиво! Ето така.

Освен това се накъдрих. Трябваше да направя всичко това, защото известно време бях унила заради рисуването, Фери и самата мен. Нали знаеш, тези неща могат да помогнат – доста е смешно, но е истина. През последните дни пръскам маслени бои около себе си като обезумяла. Оли е на село и рисува дървета, преди навсякъде да засадят „спанак“, освен това имат един модел, който на мен категорично не ми допада, защото прекалено много прилича на една жена, от която ме беше страх като дете, затова няма голямо значение, че ще работя у дома тази седмица. Следващата ще рисуват приятен натюрморт с миди.

Не, не, няма да се върна в Beaux Arts. Но както казах, опитът си струваше онези 300. А когато се върна у дома, ще изкарам пари от това, ще пиша за школата. Сега искам само да рисувам, а през останалото време да разглеждам и „да съществувам“. Едва сега усещам, че мога да започна да работя сериозно и спокойно. Сигурно ще остана при Оли поне до 15-и май, а след това много ми се иска да отида в Бретан. Някъде, където има море, вятър и нисък бряг с всички възможни бодливи, любопитни растения, и с местно население с красиви носии и много лодки с боядисани платна. Нали знаеш, човек понякога си създава такава красива представа за някое място, което никога не е виждал, и е напълно убеден, че трябва да съвпада с действителността.

Сигурно ще замина сама, защото така се чувствам най-добре. Всички тук обещават, планират и казват толкова много, но не държат на обещанията си. А аз започвам да се уча да се забавлявам съвсем сама. Карлстет ми даде един адрес, където казва, че има всичко, което искам. Той наскоро се върна от Африка, където изхабил 50 литра одеколон, за да се предпази от епидемията от тиф, направил 400 скици и купил брокат и украшения в обезпокоителни количества. Сега обмисля да вземе със себе си няколко пауна във Финландия и през ден ходим на битпазара, за да търсим леопардова кожа!

Утре изпращам платната си, може би още тази вечер, ако успеят да изсъхнат (сега рисувам почти единствено с „Мастикс“), препоръчано и с тегло точно 2 кг. Тъй като излиза много скъпо, бях принудена да направя подбор и затова изпращам: 1. „Жената до огледалото“ (същата, която Ирина ще изложи), 4. Натюрморта с куклата, 2. Натюрморта с бутилката с вино, 8. анемоните, 3. Реката край Женвил, 5. апашката изба, 7. Ателието на Оли, 6. моята хотелска стая и едно платно (9) с момиче с лилиуми, която нахвърлих за два дни с най-безумната предизложбена припряност. Може би е по-разумно все пак да изпратя изложените в момента картини, те поне заемат определена сигурна позиция в благоразположението на силните на деня.

Вие ще видите, ти и татко. Във всички случаи съм убедена, че и автопортретът, и прозорецът на ателието са по-добри от Това, което направих сега. Музата ми е свидетел за това, между другото. Зарадвах се да чуя, че според Ирина съм постигнала напредък, но въпреки неоспоримия си талант, тя все пак не е безапелационен авторитет. Не се притеснявайте да пишете, че не ви харесват картините ми. Мислех да ги изпратя заедно със зимните дрехи, но когато се обадих на ФОА, те казаха, че ще отнеме поне 15 дни да се изпрати куфарът у дома. Затова той ще пристигне по-късно, съдържащ също останалите картини и графиките. […]
Знаеш ли, страшно приятно ми стана да чуя, че хората харесват творбите ми. Известно време бях толкова потисната, че си представих бързото си падение до посредствена художничка, която кара предците си да се срамуват от нея. Но вече пак вярвам в себе си.

Сега, след като, поне в близките четири седмици, няма да пътувам, в това отношение е все едно кога ще пристигне татко. Знам, че никак не обича да взима решения предварително. Само ми пиши няколко дни по-рано и кажи дали да търся стая за него.

Ирина с основание държи високи цени. (Или по-точно баща й.) Аз съм доволна от моите, не искам да ги повишавам, поне засега. Това между другото би било глупаво – кой тъпак ще купи платна над 2500, ако не е някой като Серлакиус ! Между другото той беше тук и купуваше френски творби като обезумял. Така Финландия се издигна значително в очите на френските художници. Богата страна, която държи да подкрепя културата!

Не е ли по-хитро да взема целия си багаж в Бретан и после да отпътувам направо от там за вкъщи? Но по-късно ще реша. Всъщност знаеш ли, обмислям една „мързелива седмица“ за мен някъде. Така човек може да научи доста. Фери планираше “en ce temps là ” една седмица по Великден във Фонтенбльо, където да живеем и рисуваме заедно, до голяма степен всичко се провали, защото аз надуших нещо гнило и отказах. Нямам много доверие на младежи, които искат да ме отведат „на малко, самотно местенце, където ще бъдем на спокойствие в някоя идилична страноприемница, за да рисуваме.“ Може би ако поне разнообразяваха формулировката, но съм я чувала вече три пъти един след друг.

А, да, сега тук по улиците е спокойно. Мисля, че финландските вестници значително преувеличават. Колко се радвам, че празненството се е получило толкова весело! Беше ми тъжно, че ти често се чувстваше някак встрани. И е прекрасно, че си пяла в Сдружението на графиците! Няма да им се отрази зле, там всички до един са напълно склерозирали духовно. Ирина има право, че творците ни са мрачни и не изпитват радост от работата. Тук радостта понякога е едва ли не прекалено голяма. Имам предвид Beaux Arts (в сравнение с „Атенеум“). Да, можех да ходя там, „за да се забавлявам“, но картините сигурно нямаше да станат толкова хубави, само кафяво-върху-кафяво.

Жалко за баба. Нищо сериозно не се е случило с крака й, надявам се, но знаеш, че тя винаги толкова се разстройва, когато се разболее от нещо. Разбира се, че ще й пиша. Веднага, щом изпратя платната си. Знаех си, че Ирина ще ти допадне. Значи баща й вече я е затворил при статива. Това момиче е ненормално хрисимо.

Торщен писа и на мен, по-скоро вдигна тревога, защото не се бях обаждала няколко седмици. Питаше дали целта ми е той „да изчезне позорно от погледа ми“. Толкова е глупаво да се чувстваш забравен и в немилост, ако другият не е писал известно време! Вчера получих първото писмо от Карин Клеве. Но това не е причина да й се разсърдя. Било й е трудно, горката, сега напуска Шьолд  и се опитва да влезе в Академията. Няма да идва тук тази пролет. Сега пак ще се захвана с платното си. Писмото стана малко объркано, но до врата съм се омацала с боя. Всичко най-добро, прегърни татко и момчетата.
Голяма прегръдка от твоята Нопе

П. П. Сега седя и чакам „Мастиксът“ да изсъхне до 7 часа, когато затварят пощата. Ако има някое червено или зелено петно, което например е прекалено ярко, нищо не пречи да го посмекчиш с малко маслена боя. Аз самата вече наистина не виждам кое става и кое е отишло по дяволите, само се радвам да се отърва от цялата тази цапаница! Можеш да задържиш снимките на Фери. Когато пълня куфара, може би ще изпратя и тези на Зоме, за да видиш как изглеждаше той. Благодаря за сините съсънки! Тук има само теменужки. ЦЕЛУВКА!

Туве

 

Книгата можете да я купите от сайта на издателство "Жанет 45":

http://books.janet45.com/books/1455

 

 

Ревю на книгата на д-р Малкълм Кендрик "Голямата измама с холестерола"

Почитателка съм на д-р Кендрик от години. Харесвам неговия аналитичен ум, страстта му да подлага всичко на съмнение и да не се спира пред нищо, докато не открие истината, а харесвам и чувството му за хумор. Натъквала съм се на блога му и намирам статиите за изключително полезни, въпреки че не съм имала търпението да изчета серията за причините за сърдечно-съдовите заболявания. Затова вместо тази серия, реших да прочета книгата му и да разбера как разнищва хипотезата за връзката между храненето и сърдечните болести (сещате се, цялата тази глупост, че наситените мазнини повишават холестерола, който се озовава в плаките и така запушва артериите и именно това причинява сърдечно-съдовите заболявания). Книгата не е много дълга и е доста добре написана, със същото чувство за хумор, което толкова харесвам у д-р Кендрик. Първата половина е посветена на опровергаване на хипотезата за връзката между ССЗ и храненето. Д-р Кендрик се справя много убедително с тази задача. И не, не трябва да се тревожите за приема си на наситени мазнини и нивото си на холестерол.

Втората половина е посветена на същинската причина за ССЗ според д-р Кендрик – а тя е стресът, както физическият, така и психосоциалният. Най-напред артериите се увреждат например от високо кръвно налягане, високи нива на кръвната захар или инсулина. Стресовите фактори водят до дисрегулация на оста хипоталамус – хипофиза – надбъбречни жлези и именно това – тази дисрегулация причинява ССЗ. Ако се чудите какво по-точно защитава донякъде жените, не е естрогенът им, а друг аспект на женската физиология – жените произвеждат по-малко кортизол в състояние на стрес и като цяло реагират по-положително на стреса от мъжете, поради което обикновено жените получават по-рядко инфаркти и/или ги получават в по-напреднала възраст от мъжете.

Дадох 4 звезди на книгата – единствената причина е, че ми се искаше д-р Кендрик да разгледа по-подробно храненето, метаболитния синдром и т.н. (все пак споменава хипертонията, хиперинсулинемията и високата захар като причини за увреждане на артериите). Но явно ще трябва да прочета неговата (ужасно дълга) серия от статии за причините на ССЗ. В края на краищата, книгата е публикувана през 2007 г., т.е. преди 12 години. Със сигурност д-р Кендрик вече има какво още да каже по темата. Но благодаря, че направихте холестероловата хипотеза на пух и прах, д-р Кендрик. Книгата ви ми хареса. 

А ето и адреса на сайта на д-р Кендрик: https://drmalcolmkendrick.org/

Вторачването в резултатите от изследванията на щитовидните хормони не помага на пациентите

Днес ви предлагам превод на статия, публикувана в блога на Дейна Трентини, която е известна като Hypothyroid Mom, а автор на текста е Пол Робинсън от блога Recovering with T3. Тук той разглежда историята на модела на лечение на хипотиреоидизма и обяснява кои са слабостите на подхода, който се прилага в момента.

Чувствате се зле и сте изморени, но резултатите от лабораторните изследвания на щитовидните ви хормони са нормални?

Как се диагностицираха и лекуваха заболяванията на щитовидната жлеза до 60-те години на ХХ век

В момента съм на 60 години. Когато бях съвсем малък, ако някога се разболеех, майка ми ме водеше при семейния ни лекар.  Понякога се налагаше да почакаме, докато ни приеме, защото някои пациенти се задържаха в кабинета му много по-дълго от други. Той питаше какви са симптомите ми, а после ме преглеждаше. През цялото време вниманието му беше съсредоточено върху думите на майка ми и върху мен, младия пациент пред него. Винаги изпитвах чувството, че ни посвещава цялото си внимание. Това ми вдъхваше спокойствие. Все още си го спомням съвсем ясно.

Семейният ни лекар от време на време назначаваше лабораторни изследвания, но това се случваше много рядко. Изследванията не се използваха толкова често по онова време и се чакаше много повече, докато излязат резултатите.  Читателят може да сметне, че това е било голям недостатък, но аз не съм на такова мнение. Тогава акцентът беше върху симптомите на пациента, върху клиничната оценка на възможните състояния или заболявания, от които той може да страда. Така работеха лекарите. Просто защото не беше толкова лесно да се правят лабораторни изследвания, лекарите полагаха големи усилия да разберат клиничната картина на пациента. Уменията им се усъвършенстваха в диагностичната работа - защото това беше единственият практичен начин да поставят диагноза.

Тази практика е коренно противоположна на случващото се днес, когато консултациите траят едва пет-десет минути и понякога лекарят през поне половината от това време се взира в компютърния екран и пише записки на компютъра или проверява разни неща. Рядко ви задават много други въпроси за здравето ви и за това как се чувствате.

До 50-те години на миналия век диагностицирането и лечението на хипотиреоиизма беше много по-различно. Лекарите бяха принудени да обърнат внимание на симптомите на пациента. Трябваше да изслушат съсредоточено какво казва и да му зададат достатъчно въпроси, за да разберат дали има други симптоми, на които не е обърнал внимание.

Освен това трябваше да прегледат пациента и да търсят индикации за ниски нива на щитовидните хормони:

• Наличие на микседем (удебеляване на кожата);
• Сухота на кожата;
• Хладни или лепкави ръце и ходила;
• Пожълтели нокти или с вдлъбнатини;
• Суха коса;
• Изтъняване на веждите или загуба на окосмяването във външната им част;
• Забавени ахилесови рефлекси;
• Болезнени точки по мускулите;
• По-ниска телесна температура от нормалната;
• Търсеха се и други често срещани симптоми.

Трябваше време, за да извършиш прегледа както трябва, но диагнозата обикновено беше съвсем точна. Лекарите не разчитаха на резултатите от някакви си лабораторни изследвания, попадащи във или извън определени референтни граници.

Синтетичният Т4 (Synthroid, Levothyroxine) се появи чак през 50-те. Сегашните лабораторни изследвания (на TSH и на щитовидните хормони) бяха изобретени през 70-те. Преди това лекарите разполагаха единствено с добрата си клинична преценка на базата на симптомите и признаците (телесна температура и т.н., а може би и скорост на базалния метаболизъм) на пациента и с възможността да използват препарати от изсушена щитовидна жлеза (NDT).

Ако се подозираше понижена щитовидна функция, предписваха пробно на пациента единственото съществуващо лечение - изсушена щитовидна жлеза (NDT). Ако симптомите и признаците покажеха подобрение, това потвърждаваше първоначалната диагноза, поставена от лекаря. Дозата на NDT се коригираше (титрираше) чрез повишаване или понижаване според нуждите. Процесът на титриране продължаваше в зависимост от симптомите и признаците на пациента. Това означаваше, че на лекаря му се налагаше да работи в екип с пациента и да го изслуша, когато пациентът му обяснява как се чувства от лечението. Взимаха се предвид и някои признаци като телесна температура, ахилесови рефлекси, наличие на микседем и т.н.

Този подход беше доста ефикасен в повечето случаи. Трябваше да продължи да се развива, като се оползотворят възможностите на съвременните лабораторни изследвания (но без да се робува на тях) и като се предписват всички други възможни препарати за лечение на хипотиреоидизъм. 

Малко информация за щитовидните хормони

При здравите хора щитовидната жлеза произвежда тироксин (Т4) и известно количество трийодтиронин (Т3). Т3 е активният щитовиден хормон, който изпълнява повечето функции в организма, за да поддържа правилната скорост на метаболизма ни. Т4 е сравнително неактивен, но се произвежда в далеч по-големи количества от щитовидната жлеза. Учените смятат, че съотношението между произвежданите от щитовидната жлеза Т4 и Т3 е приблизително 8:1. Но част от произведения Т4 също така се конвертира в Т3. Между другото, щитовидната жлеза е най-важният инструмент за конверсията на Т4 в Т3 (произвежда около 25% от необходимия ни Т3, най-вече чрез конверсия).

Всичко е наред, ако конвертирате Т4 в Т3 много ефективно. Това, разбира се, е факт при здравите хора. За съжаление, при страдащите от хипотиреоидизъм щитовидната жлеза може да не произвежда достатъчно Т4 и Т3, а конверсията също може да не е толкова ефективна, колкото би трябвало да бъде. Има и други причини за лоша конверсия - ниски нива на определени нутриенти, генетични дефекти, които засягат ензимите, използвани в конверсията, и т.н.

Един от най-важните изводи е, че щитовидният хормон Т3 трябва да присъства в достатъчно количество в организма, за да може един човек да се чувства добре. Т4 сам по себе си никога няма да бъде достатъчен, за да осигури добро здраве на пациента, независимо колко високо е нивото му. Т4 на практика е резервен хормон, който има само слаби ефекти в организма в сравнение с Т3. Смята се, че Т3 е поне 10 пъти по-мощен от Т4 и е биологично активният щитовиден хормон в клетките ни.

Много е важно да знаем, че в миналото NDT е бил единствената възможност за лечение и че този медикамент съдържа смес от щитовидните хормони Т4 и Т3. Относителното съотношение може да варира съвсем слабо между различните марки, но в типичния случай е около 4:1 Т4 към Т3.  

Как се е променил подходът на диагностициране и лечение на хипотиреоидизма от 70-те нататък

През 70-те започнал преходът към модел, базиран на лабораторните изследвания, защото се появил тестът за TSH. Той просто измерва нивото на тиреостимулиращия хормон (TSH), произвеждан от хипофизата. TSH се повишава, ако в организма няма достатъчно щитовиден хормон. Понижава се, когато има достатъчно. Е, поне така е на теория.

Разработени са и други изследвания. Тестът за свободен Т4 (FT4) измерва нивото на биологично свободния/разполагаем щитовиден хормон Т4. Тестът за свободен Т3 (FT3) измерва нивото на свободния щитовиден хормон Т3.

По същото време на пазара навлязъл синтетичният Т4, който се превърнал в де факто стандартният медикамент за заместителна терапия при хипотиреоидизъм, като изместил NDT. Препаратите със синтетичен Т4 изобщо не съдържали Т3. Не били пряк заместител на NDT. Не наподобявали продукцията на щитовидната жлеза и разчитали на добра конверсия на Т4 в Т3.

Един от аргументите против NDT по онова време бил, че вариациите в съдържанието на Т4 и Т3 са проблем за пациентите и за поддържането на еднаква доза. Този аргумент вече не е валиден, защото съвременната технология гарантира напълно стандартизирано съдържание както на Т4, така и на Т3 във всяка марка NDT, напр. Armour Thyroid.

В този период лекарите били обучавани да използват лабораторните изследвания като основен инструмент в диагностицирането на тиреоидни заболявания. Освен това започнали да разчитат на тях и за да преценят дали пациентите приемат достатъчна доза синтетичен Т4. В този важен преходен период ендокринолозите и общопрактикуващите лекари били убеждавани, че синтетичният Т4 е единствената терапия, от която пациентите с хипотиреоидизъм се нуждаят. Учели ги, че той винаги се конвертира в достатъчно количество Т3 (неправилно предположение, към което ще се върна по-долу).

Станало очевидно, че за лекарите, лекуващи пациенти с тиреоидни заболявания, така е много по-лесно и процесът става много по-бърз. Синтетичният Т4 бил евтин медикамент, който трябвало да се приема само веднъж на ден. Освен това било достатъчно лекарите само да погледнат резултите от изследванията, за да решат дали пациентът е на правилната терапия.  Ако цифрите били "в норма", се предполагало, че пациентът приема правилната доза. Съсредоточеното върху лабораторните резултати лечение със синтетичен Т3 било привлекателно за лекарите, защото така се справяли много по-лесно и бързо.

И така започнала ерата на бързото лечение на хипотиреоидизъм като на конвейер. Пациентите се задържали не повече от десетина минути в кабинетите. Вече не било нужно лекарите да обръщат най-много внимание на симптомите им и на това как да им помогнат отново да се почувстват наистина добре. Но знаем, че при този подход много пациенти приемат прекалено ниски дози хормонозаместителна терапия или неправилния медикамент.

И така, къде сме сега?

Сега и лекарите, и пациентите се вторачват в резултатите от изследванията. В много случаи и едните, и другите (пациентите и лекарите) са водени от погрешното убеждение, че ако наблегнат върху постигане на някакъв "идеален" резултат, пациентите ще се възстановят напълно. 

Забележете: Резултатите от лабораторните изследвания са изключително ценни в етапа на диагностициране, преди на пациента да бъде предписан какъвто и да било хормонален препарат - по този въпрос няма две мнения. Голямото ми възражение е срещу начина, по който лабораторните изследвания се използват след започване на лечение с щитовидни хормони. Притеснението ми е за големия брой пациенти, чиито симптоми не изчезват (а понякога имат много, и то тежки симптоми), защото или не приемат достатъчно висока доза хормонален препарат, или им е предписано неправилното лекарство. Много от тях развиват и други заболявания вследствие на това, напр. повишен холестерол, сърдечно-съдови проблеми, диабет и т.н. На някои предписват антидепресанти, въпреки че депресията може да не е основният проблем при тях.

Какво се получава обикновено при лечение на хипотиреоидизъм?

Повечето лекари използват изследването на TSH, за да преценят дозата на пациента си. Стандартният медикамент за лечение на хипотиреоидизъм е синтетичен Т4. Някои лекари изследват и свободния Т4 (FT4), а рядко - и свободния Т3 (FT3). 

Повечето вярват, че лечението на пациента с Т4 е правилно, ако стойността на TSH е в норма. Някои предпочитат стойността на TSH да бъде в долната част на референтните стойности. Повечето се притесняват, ако TSH е близо до нулата.

TSH се е превърнал във стандартния начин за преценяване доколкото дозата на Т4 е правилна. Синтетичният Т4 се е превърнал в стандартната терапия. 

Що се отнася до пациентите, те също се интересуват от резултатите от лабораторните си изследвания. Мнозина вярват, че след като резултатите им достигнат "правилните" нива, ще се почувстват отново добре.

Употребата на синтетичен Т4 вместо NDT и на изследването на TSH и други лабораторни изследвания са довели до радикална промяна в лечението на хипотиреоидизма и на методите за оценка на ефективността му. Тези промени са спестили много работа на общопрактикуващите лекари и ендокринолозите. Освен това, като се разчита на изследването на TSH и се използват препаратите с Т4, на практика се гарантира, че никой пациент никога няма да приема прекалено висока доза. Но при този подход съществува много по-голяма вероятност дозата да бъде прекалено ниска!

Защо сегашният модел на лечение на хипотиреоидизма е неработещ

1. TSH може да бъде напълно потиснат по време на лечението, т.е. може да бъде близък до нулата. Това е напълно приемливо и не означава, че пациентът е хипертиреоиден. Следователно, ако дозата се поддържа такава, че TSH да бъде в норма, може да се окаже, че е недостатъчно висока.
2. TSH не показва дали симптомите се подобряват. Следователно промяната в дозата на Т4 и понижаването на TSH не могат да бъдат основания лекарят да приеме, че пациентът се подобрява.
3. FT4 също не показва дали е налице подобрение на симптомите. По-високо ниво на FT4 не означава, че пациентът ще се чувства по-добре.
4. За сметка на това FT3 наистина отразява подобрението в симптомите - но това не е основният критерий за преценка на повечето лекари.
5. Референтните граници за FT4 и FT3 са представителни за населението като цяло - прекалено широки са, за да могат да се правят заключения за това дали даден пациент приема подходящата доза. Безполезни са за оценка на адекватността на лечението.
6. RT3 може да представлява или да не представлява проблем и със сигурност няма идеално съотношение FT3/rT3, което да важи за всички пациенти. Референтните граници на лабораториите са представителни за населението като цяло, а всеки човек има собствени, индивидуални нужди по отношение на нивата на хормоните. Никое съотношение или диапазон от референтни стойности не може да се приложи за всички хора. Много високият rT3 обикновено представлява проблем, но това е кажи-речи всичко, което може да се каже за него, ако се разглежда самостоятелно - симптомите и признаците на пациента са много по-показателни.
7. Синтетичният Т4 не е подходящ за лечение на всички пациенти. Някои не могат да се подобрят, ако приемат само препарати с Т4.
8. Научните изследвания са показали, че загубата на способността за конверсия, както и отстраняването на щитовидната жлеза при пациентите с тиреоидектомия, водят до загуба на способността за постигане на баланс на щитовидните хормони и добро ниво на конверсия (хомеостаза).
9. Знаем също, че около 25% от нашия Т3 се произвежда от самата щитовидна жлеза, най-вече чрез конверсия, затова увреждането на тъканта заради Хашимото или отстраняването на щитовидната жлеза водят до загуба на голяма част от способността за конвертиране на Т4 в Т3. Тя често не може да се компенсира само с Т4.
10. Освен това от проучванията знаем, че някои хора имат генетични дефекти, които понижават способността за конвертиране на Т4 в Т3 (дефекти в гените DIO1 и DIO2).
11. Също така знаем от историите на огромен брой пациенти, че мнозина от тях се нуждаят от други медикаменти, за да се почувстват добре: T4, NDT, T4/T3 или в някои случаи дори монотерапия с T3.

Следователно сегашният модел на лечение на хипотиреоидизма е напълно погрешен.

Последствията

Това е най-тъжното в цялата тази история. В много случаи пациентите, страдащи от хипотиреоидизъм, се лекуват неправилно. Или приемат неправилното за тях лекарство, или прекалено ниска доза.

Сега и лекарите, и пациентите се вторачват ужасно много в резултатите от изследванията. Дори само по тази причина се губи огромно време, а не се стига до ефективно лечение и добри резултати. И пациентите, и лекарите преследват някакви "идеални" стойности на лабораторните изследвания. От научната литература знаем, че е на практика невъзможно да се разчита само на резултатите от изследванията, за да се определи дали някой приема правилното лекарство или правилната доза.

Преминаването към този погрешен модел на лечение, съсредоточен върху лабораторните изследвания и върху монотерапията с Т4, е станало причина поколения лекари и пациенти да се вманиачат на тема резултати. Накарало е и лекарите, и пациентите да вярват, че те ще им разкрият нещо удивително. Тъжно е, защото този подход често е неуспешен.

Каква промяна би била необходима?

Анамнезата на пациента и историята на лечението му до момента са решаващи. Вниманието трябва да бъде съсредоточено върху това как симптомите и признаците на хипотиреоидизъм на пациента се променят по време на лечението.

Всички видове лекарства за хипотиреоидизъм трябва да бъдат на разположение: монотерапия със синтетичен Т4, NDT, T4/T3 и монотерапия със синтетичен T3, и ако даден вариант не помогне на пациента да се подобри, трябва да се изпробва друг.

Резултатите от изследванията трябва да имат само помощна роля в определянето на лечението. Разбира се, важно е да разполагате с изследванията. Но най-важно е как стойностите на TSH, FT3, FT4 и rT3 се променят една спрямо друга с промяната на симптомите при различни промени в терапията. Лекарите трябва да бъдат подготвени да предложат друг вид тиреоиден препарат, ако пациентът не се подобрява или ако нивото на FT3 не се повишава с нормализирането на TSH и FT4.

Акцентът трябва да бъде върху подобряване на това как пациентът се чувства. Изследванията могат да дадат само частична информация за това как избраните медикамент и доза влияят върху нивата на щитовидните хормони.

Лечението трябва отново да се съсредоточи върху пациента, а не върху резултатите от изследванията - така, както беше, но с всички налични тиреоидни препарати и с лабораторните изследвания, които са на разположение за подобряване на лечението. Не предлагам да обърнем изцяло гръб на лабораторните изследвания.

Смятам, че се нуждаем от най-доброто от двата подхода:

• сега разполагаме с по-добри изследвания;
• разполагаме с повече тиреоидни медикаменти;
• разполагаме с научни изследвания, които ни дават информация как да подходим по-добре към лечението на хипотиреоидизма;
• би трябвало да имаме много по-добър и успешен модел на лечение. Но нямаме!

В заключение

Лекарите и пациентите с хипотиреоидизъм са прекалено обсебени от преследване на някакви идеални резултати от лабораторните изследвания. Този път не ни е довел доникъде и продължава да не ни води наникъде.

Да се следят само  резултатите от изследванията и да се предлага само синтетичен Т4 не е правилният подход нито за лекарите, нито за пациентите. Това, че резултатите са в норма, не означава, че лечението е успешно.

Навлизането на лабораторните изследвания за TSH, FT4 и FT3 трябваше да подобри и улесни значително лечението на хипотиреоидизма. Но вместо това те станаха основният акцент. Синтетичният Т4 стана основната терапия. Ето тук всичко се обърка. 

Сегашният подход е обърнал гръб на добрите практики от миналото и ги е заменил с практики, при които много пациенти продължават да не се чувстват добре. Промяната в подхода към терапията на хипотиреоидните пациенти, която настъпи през 70-те години, е най-голямата стъпка назад, на която някога сме ставали свидетели в лечението на това заболяване. И лекарите, и пациентите са се оставили да бъдат убедени, че с редовни лабораторни изследвания и промени в дозата на Т4 доброто здраве ще се възстанови. Този подход е неуспешен при прекалено много пациенти.

Но разполагаме с всички необходими медикаменти, лабораторни и научни изследвания, за да можем да имаме много по-успешно лечение от сегашното. Надявам се в някой момент в бъдещето да настъпи промяна към по-добро. Надявам се, че ще можем да вземем най-доброто от миналото, най-доброто от настоящето и да ги съчетаем с констатациите от научните изследвания, за да създадем практики на лечение на хипотиреоидизма, които наистина помагат на пациентите. Наистина не е толкова трудно!

По-голямата част от информацията в тази статия се съдържа дори с повече подробности и в книгата ми The Thyroid Patient’s Manual.

За Пол Робинсън

Пол Робинсън е пациент, страдащ от хипотиреоидизъм, и застъпник на пациентите, който поддържа сайта Recovering with T3, и се е разболял малко преди да навърши 30 години. Накрая успял да се възстанови с монотерапия с Т3. Сега е на 60 години и е написал 3 книги - Recovering with T3, The CT3M Handbook и The Thyroid Patient’s Manual.

Източник: https://hypothyroidmom.com/the-focus-on-thyroid-lab-test-results-is-failing-patients/#more-18148