В тази статия Пол Робинсън разглежда основните причини да продължаваме да имаме симптоми на хипотиреоидизъм, след като сме започнали лечение с щитовиден хормон.
Публикувано на 9 януари 2020 г.
Когато приемате лекарството си за хипотиреоидизъм всеки ден, точно както ви е предписано, но въпреки това се чувствате зле, зле, ЗЛЕ.
Автор: Пол Робинсън
След като лекар ви предпише заместителна терапия за хипотиреоидизъм, как е възможно да продължавате да страдате от кажи-речи същите симптоми? Е, за съжаление има много наистина основателни причини да е така. Ако сте наясно с тях, можете да си спестите години влошено здраве.
Може да се връщате отново и отново при лекаря си, за да обсъдите продължаващите симптоми с него или нея. Може дори накрая да смените лекаря. Всичко това отнема много време. Минават много седмици. А седмиците може да се превърнат в много месеци. Преди да се усетите, са минали няколко години, а вие продължавате да не се чувствате добре, въпреки че знаете, че не би трябвало да е така, защото работите по всички важни аспекти.
Понякога няма да бъде от полза да се доверите изцяло на лекаря си за подобряване на здравето ви!
Всеки пациент трябва да е достатъчно информиран, за да може да работи в екип с лекаря си. Пациентите с хипотиреоидизъм трябва да бъдат достатъчно осведомени, за да преценят дали настоящият им лекар ще може да им помогне, или не. Трябва да са в състояние да разберат кога е дошъл моментът да намерят друг лекар, който ще може да работи в екип с тях. Ще се върна към това в края на статията.
Да разгледаме някои често срещани причини да продължавате да имате симптоми на хипотиреоидизъм, въпреки че сте на терапия.
1. Никога не повишават достатъчно дозата на лекарството ви поради начина, по който лекарят ви интерпретира и прилага резултатите от лабораторните ви изследвания.
Това се отнася за всички видове заместителна терапия при хипотиреоидизъм: T4, екстракти от изсушена жлеза и T3.
a) TSH
Лекарите, включително ендокринолозите, често обръщат внимание единствено на лабораторните изследвания като основен начин за контрол на лечението ви. Много лекари са обсебени от това да държат TSH на ниво, при което се чувстват спокойни. Това ниво може да варира значително в различните държави и между различните лекари. Някои предпочитат пациентите на терапия да имат ниво на TSH под 2,0, но над 0,5. Други биха били доволни при ниво на TSH под 5,0, но над 1,0. Много лекари използват само и единствено TSH като критерий за оценка на успеваемостта на терапията - ако неговото ниво е добро, заявяват, че всичко е наред (независимо от стойността на FT4 или FT3). Много лекари и в частност ендокринолози се безпокоят, ако TSH спадне прекалено много, и може да понижат дозата на лекарството ви, ако стане така.
Според много лекари, ако лечението нормализира TSH, това означава, че дозата на лекарството ви е правилната. Този подход е неправилен. TSH е хипофизен хормон и не е добър критерий за това дали лечението ви е правилно (въпреки че високо ниво на TSH вероятно ще означава, че лечението е неправилно). Някои пациенти се нуждаят от по-високи дози, които може да доведат до стойности на TSH около нулата – тези стойности може да са напълно приемливи, ако пациентът не показва признаци на хипертиреоидизъм, а нивото на FT3 не надвишава горната референтна граница. Но в много случаи, ако TSH падне под 1,0, ендокринологът или общопрактикуващият лекар вероятно ще понижи дозата на лекарството ви, дори това да означава влошаване на симптомите ви.
б) TSH, FT4, FT3 и rT3
По-информираните лекари използват по-широк диапазон от лабораторни изследвания,
а не само TSH. Но дори и всички тези хормони да се изследват, няма гаранция, че
лечението ви ще бъде правилно. Често на резултатите от лабораторните
изследвания се гледа като на най-точния показател за реалното състояние на
организма. А всъщност това изобщо не е вярно. Резултатите често се използват и
тълкуват неправилно от лекарите, които не са запознати с голяма част от
по-новите научни изследвания и все още се придържат стриктно към остарели
ръководни насоки за лечението.
FT3 (свободен T3) е хормонът, който показва подобрението на симптомите. Той е единственият хормон от пакета с изследвания за щитовидната функция, който се повишава, когато симптомите започнат да изчезват благодарение на предписаното лечение. Няма никаква връзка между стойността на TSH и FT4 от една страна и подобрението на симптомите от друга. Затова ако лекарят види добри стойности на TSH и FT4, той може погрешно да приеме, че дозата е подходяща, дори ако FT3 не се е подобрил.
Освен това много лекари не обръщат внимание на реверсивния T3 (rT3). В някои държави, например във Великобритания, rT3 дори не се изследва, защото повечето лекари смятат, че е неактивен метаболит. Повишеният rT3 е маркер за понижен метаболизъм. Повишеният rT3 наистина понижава броя на ензимите дейодиназа D2 в организма. Тъй като дейодиназите D3 конвертират T4 в rT3, много високите нива на rT3 показват с голяма степен на вероятност, че тези ензими D3 може да пречат на действието на T3 в клетките (въпреки че rT3 не участва пряко в този процес). Затова високият реверсивен T3 показва, че T3 се възпрепятства по два начина – чрез понижена конверсия (поради по-ниския брой дейодинази D2) и блокираното действие на T3 (поради високия брой дейодинази D3).
Референтните граници на лабораториите показват стойностите при общата популация на базата на събиране на данни от много пациенти. Те са широки и не отразяват стойностите, които са необходими лично на вас. Уникалните, индивидуални референтни граници на всеки пациент не са широки дори наполовина колкото лабораторните референтни граници. Всъщност индивидуалните референтни граници на FT3 или FT4 обикновено съставляват 38% от широките референтни граници на цялата популация, които виждаме в резултатите от лабораторните си изследвания. Това е значителна разлика.
Например, представете си, че Джанет си е изследвала нивото на FT3 и резултатът е 4,5 pmol/L, а референтните граници на нейната лаборатория за FT3 са 3,3 – 6,6 pmol/L - личните референтни граници на Джанет за поддържане на добро здраве биха могли всъщност да са 5,1 – 6,3 pmol/L, което означава, че стойностите й ще трябва да попадат в тези референтни граници, за да се чувства добре. Но разбира се, Джанет не знае какви са индивидуалните й референтни граници. Тя продължава да се чувства доста зле, но лекарят й е много доволен от резултата 4,5 за FT3 и казва на Джанет, че лечението й е правилно и не може да промени дозата й, така че нивото на FT3 да се повиши.
Искам да кажа, че понякога дори резултат за FT3 по средата на референтните граници не е достатъчен за някои пациенти.
Лабораторните резултати сами по себе си често не показват
какво е положението в организма на пациента. Единствените показатели, които
наистина дават представа какво е действието на щитовидните хормони в организма
ви, са: симптомите ви (а също дали отшумяват) и признаците (показатели като
телесна температура, пулс, кръвно налягане).
Най-добрият начин да преценим успеваемостта на дадена терапия е да обърнем
внимание най-вече на симптомите и признаците, които са налице при пациента,
т.е. клиничната картина (на медицински език). Резултатите от лабораторните
изследвания трябва да се вземат предвид, разбира се, но не се залъгвайте да
мислите, че могат да покажат дали лечението ви е правилно. Ако се разглеждат
самостоятелно, не могат. Изключително важно е да го запомните! Това може да е
една от основните причини пациентите с хипотиреоидизъм да не могат да се подобрят.
2. Лекарят ви е повишил дозата на лекарството ви. Но след повишението сте развили симптоми на тревожност или ускорен пулс, или пък сърцебиене. Затова лекарят ви отново е понижил дозата.
Много често, когато стане така, причината не е, че дозата на лекарството е била прекалено висока. Истинската причина е, че нещо друго трябва да се коригира.
а) Нисък кортизол
Ако имате нисък кортизол и лекарят повиши дозата на лекарството ви, е много вероятно да изпитате някои неприятни симптоми. Може да забележите ускорен пулс или да усетите, че сърцето ви препуска. Може да се почувствате изключително тревожни и неспокойни или дори раздразнителни. Телесната ви температура може да не се повиши според очакванията. Може да се чувствате извънредно изморени. Възможен е и световъртеж заради ниско кръвно налягане. Може да ви е много трудно да заспите. Може да ви се гади или храносмилателната ви система да не функционира нормално, може би дори да имате диария. Симптомите са различни при различните хора. Но обикновено не са приятни и е обичайно лекарят да помисли, че вината е просто на щитовидния хормон, който приемате.
Кортизолът и щитовидните хормони работят синхронизирано. Правилното ниво на FT3 за даден индивид води до правилно функциониране на кортизола. Правилното ниво на кортизола за даден пациент води до правилно функциониране на FT3. Кортизолът и щитовидните хормони са в синергия.
Почти е невъзможно да познаете дали страдате от висок, или от нисък кортизол - симптомите могат да бъдат много сходни. Извънредно важно е да направите изследване на кортизола. Винаги предпочитам да изследвам както кортизол в слюнка (четири проби за деня заедно с изследване на DHEA-S), така и сутрешен кортизол в кръвта в 8,00 ч. Причината е, че точността на резултата от изследването на кортизол в слюнка може да се компрометира по ред причини.
Също така е важно да знаете, че за коригиране на ниския кортизол невинаги е необходимо да се приема хидрокортизон или адренален кортекс. Вместо това дори само правилната заместителна терапия с щитовидни хормони може да реши проблема ви с ниския кортизол. А понякога са необходими и други подходи.
б) Ниско ниво на витамин В12 (важен е за конверсията на Т4 в Т3, а дефицитът може да доведе до множество тежки симптоми, които се припокриват със симптомите на хипотиреоидизма)
Ако е налице дефицит на витамин В12, може да изглежда, че предписаното ви лекарство не действа добре. Но причината може да е ниското ниво на В12. Един от основните симптоми на нисък В12 е смазваща умора. Ето линк към допълнителна информация за B12, включително по-подробен списък на симптомите.
Ако наскоро сте приемали хранителна добавка, съдържаща В12, резултатът от изследването може да не е точен. Най-добре е да спрете приема на В12 няколко седмици преди това (или дори няколко месеца), за да сте сигурни. Референтните граници за В12 са много широки и няма да ви помогнат да прецените дали нивото ви е ниско. В линка за В12, който дадох по-горе, това е обяснено и се казва към какви резултати да се стремите, за да поддържате ниво на В12 във "функционални граници".
в) Ниско ниво на фолат
Фолатът изпълнява много функции и играе много важна роля в системата на метилиране. Но освен това действа синергично с витамин В12. Вашият В12 може да е идеален, но ако фолатът ви е нисък, може да имате всички симптоми на дефицит на В12. Затова е важно да изследвате и фолата.
г) Ниско ниво на желязо или феритин
Добре известно е, че ниското ниво на желязо или
феритин може да попречи на действието на щитовидния хормон. Може да е
изключително трудно да повишите дозата на хормона при наличие на ниско желязо
или нисък феритин. Симптомите на дефицита на желязо или феритин са многобройни
и до голяма степен се припокриват със симптомите на хипотиреоидизъм. Много
лесно е да предположите, че лекарството ви не действа, когато всъщност става
въпрос за ниско ниво на желязото или феритина. Често срещани са умората и
общото неразположение. Също често са налице "мозъчна мъгла",
тревожност и ускорен пулс.
Затова е важно да изследвате серумното ниво на желязото, феритина и тоталния
желязосвързващ капацитет (за да можете да прецените дали е необходимо да
приемате хранителни добавки с желязо). Трябва да сте спрели приема на желязо
една седмица преди изследване на желязо и тотален желязосвързващ капацитет. Ако
желаете да изследвате нивото на феритина, не е необходимо да преустановите
приема на добавките.
д) Нисък витамин D
Съществуват връзки между ниското ниво на D и хипотиреоидизма. Някои от симптомите на нисък витамин D също се припокриват със симптомите на хипотиреоидизъм. Затова отново е важно да изследвате нивото на витамина още в началото, за да не се обърквате, когато започнете прием на щитовиден хормон.
3. Приемате неподходяща за вас заместителна терапия.
Този проблем се среща в целия свят и е много
разпространен. Повечето лекари са обучени да смятат, че единственото лечение,
от което пациентите биха могли да се нуждаят, е T4/Synthroid/левотироксин.
Мислят, че Т4 винаги се конвертира в достатъчно количество Т3 и че конверсията
не може да бъде възпрепятствана. Това е извънредно неправилна представа. Нека
да дам няколко примера, които показват защо това просто не е вярно.
Ако някой се е подложил на тиреоидектомия или лечение с радиоактивен йод,
или пък отдавна страда от тиреоидит на Хашимото, ще е загубил щитовидната си
жлеза или част от нея. Щитовидната жлеза е най-важният орган за конверсията на
Т4 в Т3 в организма.
Т4 трябва да се трансформира в достатъчно количество Т3, защото Т3 е биологично
активният щитовиден хормон. Именно Т3 ни предпазва от хипотиреоидизъм. Т3 ни
дава енергия и поддържа метаболизма ни в изправност, за да не напълняваме. При
загуба на щитовидната жлеза близо 25% от способността за конвертиране на Т4 в
Т3 отпада. Просто няма как да си върнете конверсията, след като загубите
щитовидна тъкан. За жалост, лекарите продължават да предписват само Т4 на
пациентите, които са загубили тази способност за конверсия със загубата на
жлезата си. Това неизбежно означава, че те поддържат ниски нива на Т3 и често
имат остатъчни симптоми на хипотиреоидизъм.
Всичко, което нарушава способността за конвертиране на T4 в T3 ИЛИ води до високи нива на реверсивен T3 (rT3), също е проблем за пациентите, на които се предписват лекарства, съдържащи само Т4. Реверсивният Т3 блокира действието на Т3 и му пречи да действа правилно - това е спирачка за метаболизма.
Има няколко други възможности за терапия.
А) Продукт, който съдържа екстракт от изсушена щитовидна жлеза
Този вид продукти съдържат Т4 и някакво количество от
активния Т3. Тъй като съдържа Т3, а той е бързодействащ и мощен, екстрактът
често трябва да се приема 2-3 пъти дневно, така че съдържащият се в него Т3 да
се разпредели във времето. Съотношението между Т4 и Т3 в тези екстракти е
фиксирано и често е около 4:1. Предимството им е, че съдържат както Т3, така и
Т4. Това помага на пациентите, които имат проблеми с конверсията и са загубили
щитовидната си тъкан или част от нея. Недостатъкът е, че съотношението между Т4
и Т3 е фиксирано и макар че това фиксирано съотношение може да е подходящо за
много пациенти, не е подходящо за всички.
б) Синтетични препарати с T4 и T3 поотделно
Т4 обикновено се приема веднъж на ден, а Т3 се приема под формата на 2-3 дози за деня - подобно на екстрактите от щитовидна жлеза. Разбира се, в този случай съотношението между Т4 и Т3 може да се променя, което дава възможност на пациентите да приемат по-малко Т4 и повече Т3 според нуждите им. Този вариант може да е от голяма полза, ако съотношението Т4:Т3 в екстрактите не е съвсем подходящо за вас.
в) Препарати само с Т3
Ако проблемът е достатъчно сериозен, този вариант може да действа много добре, защото не е необходимо никакво количество Т4. Този подход би изчистил цялото количество реверсивен Т3 от организма в рамките на няколко месеца. Напълно е възможно да се приема само Т3. Самият аз приемам само Т3 от над 20 години, а нивата ми на FT4 и rT3 са нулеви и съм в много добро здраве. На много хора се е наложило да преминат на монотерапия с Т3 по най-различни причини и ако хормонът се дозира правилно, той действа перфектно и е напълно безопасен. За монотерапията с Т3 се разпространява много погрешна информация както от лекарите, така и от пациентите. Много лекари заявяват категорично, че лечението само с Т3 е опасно и причинява сърдечни проблеми и/или загуба на костна маса. Това е абсолютно невярно, ако хормонът се дозира внимателно при прилагане на безопасен протокол.
4. Лекарят ви може да не е напълно наясно с целия сложен механизъм на действие на щитовидните хормони.
а) Щитовидният хормон действа синергично с кортизола
Кортизолът позволява на щитовидния хормон да осъществи правилно действието си. Щитовидният хормон пък позволява на кортизола да осъществи правилно своето действие. Ако дозата на лекарството на някой пациент бъде повишена, но кортизолът не е достатъчно висок, може да се стигне до компенсация от страна на адреналина. Това води до неприятни симптоми на тревожност и ускорен пулс, както и други нежелани ефекти. Освен това е вероятно да продължите да имате симптоми на хипотиреоидизъм. Важно е да направите 4-кратно изследване на кортизол в слюнка, което включва и изследване на DHEA-S, а също така изследване на серумното ниво на кортизола в 8 ч. сутринта.
б) Повишаването на дозата на лекарството (Т4, екстракт от щитовидна жлеза или дори Т3) понякога не води до реално повишение на FT3
TSH често се понижава при повишаване на дозата. По-ниското ниво на TSH води до производство на по-малко ензими дейодиназа в клетките ни. Те са необходими за конвертиране на Т4 в Т3. Затова понижаването на TSH може да доведе до понижаване на конверсията. Много пъти след повишение на дозата на какъвто и да било вид терапия (дори при добавяне на малко Т3) пациентът изпитва незабавно подобрение, но то отшумява след няколко дни заради понижението на TSH. В този случай дозата трябва да се повиши още, за да се повиши и FT3. Понякога съотношението между Т4 и Т3 трябва да се коригира, така че съдържанието на Т3 в приеманата терапия да е по-високо, а може би и съдържанието на Т4 да е по-ниско.
За съжаление, много лекари просто ви казват, че повишението на дозата не е било необходимо или че точно както са предполагали, не сте имали нужда от допълнително Т3! А всъщност точно от това сте имали нужда, но лекарят не е бил достатъчно запознат, за да назначи допълнителни изследвания или да промени дозата на терапията ви.
5. Хранителният ви режим причинява проблеми, които пречат на лечението.
а) Дефицити на витамини, минерали и други проблеми
Добре известно е, че хипотиреоидизмът се асоциира с дефицит на витамините B12 и D и на желязо. В някои случаи причината е просто, че хипотиреоидният организъм не може да усвои добре нутриентите по същия начин, както ако човек е здрав. Стомахът и червата са съставени от клетки. Тъй като всичките ви клетки са хипотиреоидни, храносмилателната система също работи по-неефективно от преди. В други случаи, тъй като пациентът с хипотиреоидизъм страда от наднормено тегло, може да е ограничил храненето си донякъде и така да е повишил вероятността си да развие дефицити и/или проблеми с кръвната захар. Винаги е добра идея да се изследват есенциални нутриенти като B12, фолат, витамин D, серумно желязо и серумен феритин. Но внимавайте да не попаднете в положението лекарят ви да каже, че резултатите ви са в норма - вижте точка 2 по-горе за допълнително информация по тази тема.
Ако някой се притеснява заради проблем с наднормено тегло, бих помислил внимателно дали да изключа напълно въглехидратите, за да отслабна. Това може да доведе до ниска кръвна захар и усещане за още по-влошено здраве. Мисля, че кетогенното хранене може да е от полза за някои, защото предполага нисък прием на въглехидрати, но осигурява качествени мазнини и белтъчини, за да се постигне стабилна кръвна захар. Но общата ми препоръка е да потърсите помощ от компетентен нутриционист/диетолог, който може да ви помогне да поддържате добър прием на есенциални нутриенти и осигуряващи енергия храни.
б) Алергени и автоимунни реакции
Храненето може да изиграе решаваща роля и за ограничаване на алергените, а в някои случаи може да спомогне също за понижаване на автоимунния отговор (чрез антиавтоимунни диети). Няма да навлизам в подробности, защото в интернет и в някои много добре написани и популярни книги има много информация.
6. Дисбаланс или ниски нива на половите хормони или някакъв друг проблем.
Понякога, когато основните неща са старателно проучени и сте сигурни, че приемате правилната заместителна терапия, може да е необходимо да помислите за други причини за евентуални остатъчни симптоми.
7. Може би са ви казали, че няма какво друго да се направи!
Така е станало с много пациенти, които се обръщат към мен за помощ. С мен се случи същото!
Когато бях на ръба на силите си и се боях, че може да остана инвалид до края на живота си, ми казаха, че ще трябва да живея със симптомите си. Нищо друго не можело да се направи. Ендокринологът ми каза, че просто ще трябва да приема, че животът ми оттук нататък ще бъде такъв. Огромна, гнусна лъжа! Това беше погрешна информация, която можеше да ме обрече на страдания до края на може би краткия ми живот.
Искам да кажа, че винаги има някаква основателна причина заместителната терапия да не действа добре и да продължавате да имате симптоми на хипотиреоидизъм. Тя не е, че "щитовидният хормон просто не ви действа по някаква причина" или че "вашият случай е сложен". А просто лекарят ви не е открил истинската причина.
Затова съм твърдо убеден, че всеки пациент с хипотиреоидизъм трябва да си бъде сам застъпник. Пациентите трябва да се образоват достатъчно и да са достатъчно наясно, за да могат да отстояват себе си и "да поемат юздите", когато става въпрос за собствеото им здраве. Като казвам, че трябва да поемат юздите, имам предвид, че трябва да са достатъчно информирани, за да могат да обсъждат състоянието си със своя лекар и да успеят да му повлияят да вземе правилното решение. Ако това не е възможно, поне вие като пациенти ще знаете, че трябва да смените лекаря.
Рисковано е да прехвърлите цялата отговорност за здравето си на лекаря си и просто да очаквате той да ви излекува. В някои случаи това е възможно, но често не се получава така.
Понякога е трудно да подобрите здравето си. Знам го от продължителен личен опит. Отне ми 10 години да се възстановя от неправилно лекуван хипотиреоидизъм, който ме направи инвалид с лепнат завинаги етикет синдром на хроничната умора. Трябваха ми още няколко години, за да възвърна добрата си форма. Загубих цялото четвърто десетилетие от живота си и първите години от петото заради неправилното лечение. Загубих и кариерата си. Освен това щетите в личен план, нанесени от съсипаните връзки, на моменти са непоносими. Не искам това да се случва на други хора. Наистина не искам!
За Пол Робинсън
Пол Робинсън е застъпник за правата на пациентите с хипотиреоидизъм от сайта Recovering with T3, който се разболява от хипотиреоидизъм малко преди 30-ата си година. В крайна сметка успява да се възстанови с помощта на заместителна терапия с Т3. В момента е 60-годишен, написал е 3 книги: Recovering with T3, The CT3M Handbook и The Thyroid Patient’s Manual.
