Има три различни вида медикаменти, които нормализират
нивата на щитовидните хормони при пациенти с хипотиреоидизъм, и всеки има
своите предимства и недостатъци.
Левотироксин (или синтетичен Т4) е препаратът, който
ендокринолозите са научени да предписват по стандарт.
Най-старото
търговско наименование е Synthroid, а се предлагат и много евтини генерични
лекарства. Tirosint е сравнително нова марка Т4 под формата на гел капсули,
без оцветители в никоя от предлаганите дози. Проблемът при монотерапия със съдържащ
Т4 медикамент е, че нормалната щитовидна жлеза секретира и малко Т3, освен Т4.
[1] Затова, за да се възпроизведе
напълно продукцията на здравата щитовидна жлеза, трябва да се приемат и Т4, и Т3.
[2] Всъщност самото наличие на Т3 подпомага
конверсията на Т4 в Т3 по време на продължителни критични състояния.
[12]
Cytomel или Liothyronine (синтетичен Т3) се отпуска с
рецепта, но е трудно да намерите лекар, който да ви го предпише. Повечето лекари са
учили, че всичко, от което пациентите имат нужда, е Т4, затова повечето не са
склонни да предписват нищо друго.
Препаратите от изсушена щитовидна жлеза (NDT) се
предлагат в САЩ под търговските наименования Armour Thyroid и Nature-throid, но
през последните години трудно се намират. Много пациенти съобщават също, че с
новата си формула, която е въведена през 2009 г., Armour е престанал да им действа. През ноември 2010
г. на пазара се появи NP Thyroid, но през 2013 г. пациентите съобщиха за
проблеми с намирането му. През 2013 г. започна да се предлага WP Thyroid. От
канадските аптеки може да се поръча Erfa Thyroid, който наподобява най-точно старата формула на Armour, но трябва да предвидите много време за
освобождаването му от митницата, а и е възможно застраховката ви да не го покрива
[за потребители в
САЩ, б. пр.]. За да направите поръчка, ви трябва рецепта от лекар. При мен времето за
доставка от Канада варира от четири дни до пет седмици. Петседмичното
забавяне изглежда не беше заради проблем с митническото освобождаване; вероятно
причината беше на местно ниво, защото сме имали проблеми и с други пратки от
САЩ, които така и не пристигнаха.
Кой медикамент да изберете? Ами, както с всичко друго, свързано със
здравето, зависи. Някои пламенно твърдят, че NDT е единственото правилно лекарство. Но за някои пациенти то е
противопоказано. Във форумите за Базедова болест няколко души съобщават,
че антителата им TSI са се повишили, а очните прояви на болестта са се влошили,
след като са започнали да приемат NDT [става въпрос за пациенти с Базедова болест, които са се
подложили на операция или аблация с радиоактивен йод и са на лечение за
хипотиреоидизъм, б. пр.]. Теорията гласи, че антителата им са разпознали свинските
антигени (NDT се произвежда от свинска щитовидна жлеза), което е довело до автоимунна
атака. В много случаи решението на проблема е било да се върнат към синтетичен Т4
и/или Т3. Но има и много пациенти с Базедова болест, които успешно
приемат NDT. Така че не може да се говори за твърди правила. Ако антителата ви (TPO,
Tg, TRab) са се повишили или понижили значително, след като сте започнали прием
на NDT, моля, споделете историята си в тази статия:
NDT съдържа Т4, Т3 и rT3, но незначителни количества Т2 и Т1
NDT съдържа Т4, Т3 и rT3, но незначителни количества Т2 и Т1
Препаратите с Т4 като левотироксин обикновено водят до
стойности на свободния и общия Т4 в горната част на референтните граници, но
свободният и общият Т3 попадат в долната част. Когато пациентите съобщят, че
продължават да имат симптоми на хипотиреоидизъм, лекарите им обикновено
увеличават дозата на Т4. Не е изненадващо, че така Т4 може да скочи над горната
граница на референтните стойности. Това не отговаря на нивата при човек
със здрава щитовидна жлеза. За да се наподоби продукцията на здрава щитовидна жлеза,
би трябвало да приемаме и Т4, и Т3. В
едно проучване сравнили съотношенията между общия Т3 и общия Т4 на здрави хора
със същите съотношения при пациенти, лекувани с Т4, и установили по-ниско
съотношение при пациентите на терапия с Т4. Един съвсем прост начин да се изравнят
тези съотношения би бил да се добави известно количество Т3.
[3]
Повечето хора във форумите за заболявания на щитовидната
жлеза, които са приемали синтетичен Т4, а след това са преминали на NDT,
споделят, че се чувстват по-добре, особено ако щитовидната им жлеза е
отстранена. Така че това е популярно лекарство, но просто е трудно да
намериш лекар, който да ти го предпише. NDT се произвежда от цели свински
щитовидни жлези, поради което съдържа всички компоненти, които се срещат в
щитовидната жлеза: Т4, Т3, реверсивен Т3 (rT3), дийодтирозин (DIT), монойодтирозин
(MIT), тиреоглобулин, ензима тиреоидна пероксидаза (TPO), диводороден пероксид
(H2O2), йодид, остатъчни количества тирозил и калцитонин (хормон, участващ в
обмяната на калция и костната обмяна). [7] Калцитонинът не е щитовиден хормон, а е сред хормоните, произвеждани от
парафоликуларните клетки, които просто се намират в щитовидната жлеза. Отпусканият с
рецепта калцитонин се прилага под формата на спрей за нос или инжекционно,
защото не се абсорбира добре при прием през устата, затова действието на
съдържащия се в NDT калцитонин може би е минимално. Но вероятно е
налице синергия между всички тези допълнителни компоненти, което прави NDT
по-пълна и ефективна заместителна терапия за някои пациенти, отколкото
синтетичните варианти. Хората, приемащи NDT, обикновено имат по-добра костна
плътност, но е възможно това да се дължи на Т3, а не на калцитонина. Проучванията
показват, че Т3 е от
съществено значение за здравето на костите.
Предполага се, че Т2 и Т1 са специалните съставки в NDT,
но в учебниците по физиология на щитовидната жлеза се казва, че жлезата произвежда
само T4, T3, MIT и DIT, но не Т2 и Т1. В тиреоглобулина в щитовидната жлеза са
били измерени само минимални количества Т2 [10], а Т1 не може да се образува от
наличните изграждащи елементи йодтирозин - MIT (1 йоден атом) и DIT (2 йодни
атома). Когато двойка йодтирозини (MIT и DIT) се свържат, те
образуват щитовиден хормон, известен още като йодтиронин.
MIT + DIT не могат
да образуват T1, защото 1 + 1 не може да бъде = 1. Може би объркването се
дължи на това, че един от прекурсорите се нарича дийодтирозин (DIT), а T2 е
известен още като дийодтиронин. Термините са сходни, но обозначават две
различни явления: DIT е прекурсор само с един тирозинов пръстен, а Т2 има
два тирозинови пръстена и действието му като щитовиден хормон може да бъде измерено. Дийодтирозинът (DIT),
подобно на Т4 и Т3, се открива в щитовидната жлеза и в серума.
[8]
Т2 и Т1 се синтезират чрез дейодиране извън щитовидната
жлеза. [7] Дейодирането е процес, при който
един ензим отделя един йоден атом от Т4, което води до образуване на Т3 (или на
rT3). Процесът на дейодиране продължава, като се отделя още един йоден атом и
така се получава Т2 (има три вида Т2), след това Т1 (има два вида Т1), а
най-накрая Т0, наричан още нейодиран тиронин. [9]
Т2 се открива както в серума, така и в тиреоглобулина, но
в едно проучване е установено, че скоростта на производство на Т2 е много
близка до тази на T3 + rT3. С други думи, става ясно, че Т2 е получен чрез
дейодиране, а не е произведен от щитовидната жлеза.
[11] Затова не може да се смята, че NDT е
значителен източник на Т2, защото нивата на Т2 в щитовидната жлеза са
пренебрежимо ниски.
В един лабораторен експеримент е установено, че
производството на щитовидни хормони е зависимо от киселинността. Колкото по-висок
бил рН, толкова повече хормон се образувал. По-голямата част от произведения хормон
била Т4, следван от rT3, Т3 и пренебрежимо ниски количества Т2. Ако рН бил под
6, не се образувал никакъв Т2, въпреки че останалите хормони продължили да се синтезират
при рН = 5. В друго проучване, цитирано от авторите на горното, установили, че
тиреоглобулинът от реални щитовидни жлези съдържал приблизително 90% Т4, 7,4%
Т3, 2,2% rT3 и 0,2% Т2. [10]
Ако rT3 се синтезира в щитовидната жлеза, тогава той би
се съдържал и в NDT. Всеки, който приема NDT, приема и някакво количество rT3,
който е нормален, безвреден метаболит от конверсията на щитовидните хормони,
както е обяснено в раздела за
rT3. Тези пациенти не
трябва да се учудват, ако нивата им на rT3 се повишават с увеличаване на дозата NDT.
Т2 има ли биологична активност? Проучванията
показват, че има. В едно проучване плъхове били хранени с високомазнинна
диета, при което на някои бил даван Т2 в продължение на 30 дни, а на
контролната група не бил даван Т2. В групата, която приемала Т2, били
установени понижени нива на натрупване на телесни мазнини, триглицериди, холестерол,
мастно съдържание на черния дроб и телесно тегло в сравнение с контролната
група, която се хранела със същата високомазнинна диета, но не приемала Т2. [5] Пациентите с нарушена конверсия на Т4 в Т3
също биха имали нарушена конверсия към Т2, защото и двата процеса се
осъществяват от един и същ ензим. Т3 и rT3 са прекурсорите на Т2, а NDT
съдържа и двете форми, което означава, че важните суровини са налични в
по-голямо количество при пациенти, които приемат този препарат, отколкото при
пациентите, приемащи само Т4. Ако се съди по разказите на пациентите, това би могло да
обясни защо някои хора не могат да отслабнат, ако приемат само Т4, но успяват,
когато преминат на NDT. Интересно е, че ензимите синтезират Т2 както от Т3, така
и от rT3, но скоростта на конверсия от rT3 е висока, а от Т3 - ниска.
[6]
Много пациенти, които приемат NDT, имат ниски нива на
общия и свободния Т4, когато свободният им Т3 се повиши до оптимални стойности
(в горната половина на референтните граници). Причината е, че NDT (препарат от
свинска щитовидна жлеза) съдържа приблизително 80% Т4 и 20% Т3, а нормалната
продукция на човешката щитовидна жлеза е по-скоро 94% Т4 и 6% Т3. [4] Лесното решение за пациентите, чиито нива на
Т4 са ниски, е да добавят малко синтетичен Т4 към приеманата от тях доза NDT. Проучванията
показват, че както Т4, така и Т3
трябва да са оптимално високи за добро психично и физическо здраве. Мозъкът се намира отделно
от останалата част от организма и някои органи използват преимуществено Т4, а
други – Т3. [4]
Други пациенти пък не конвертират много успешно Т4 в Т3,
затова стойностите им ще изглеждат добре при терапия с NDT, като и общият Т4, и
свободният Т3 ще бъдат оптимални – в горната част на референтните стойности. Пациентите, при
които конверсията е много влошена, ще имат общ Т4 в горната половина, но
свободен Т3 в долната. Те имат проблеми с конверсията, които трябва да бъдат
решени. Феритинът и кортизолът оптимални ли са? Приемате ли други
лекарства, като например бетаблокери, които биха могли да пречат на
конверсията? Пациентът диабетик ли е? Ако са взети мерки по отношение на
всички тези фактори, идеалната доза би могла да бъде NDT + допълнителен Т3. NDT
би могъл да се използва като основа, като се добавят Т4 или Т3 според нуждите,
за да се постигнат стойности в оптималния
диапазон или такива, при
които пациентите се чувстват най-добре. Това обикновено се постига по метода на
пробата и грешката.
- Robertas Bunevičius, Gintautas Kažanavičius, Rimas Žalinkevičius, and Arthur J. Prange, Jr.. Effects of Thyroxine as Compared with Thyroxine plus Triiodothyronine in Patients with Hypothyroidism. N Engl J Med 1999; 340:424-429. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199902113400603
- HF Escobar-Morreale, FE del Rey, MJ Obregon and GM de Escobar. Only the combined treatment with thyroxine and triiodothyronine ensures euthyroidism in all tissues of the thyroidectomized rat. Endocrinology, Vol 137, 2490-2502, 1996. http://endo.endojournals.org/cgi/content/abstract/137/6/2490
- A. Mortoglou, H. Candiloros. The serum triiodothyronine to thyroxine (T3/T4) ratio in various thyroid disorders and after Levothyroxine replacement therapy. Hormones 2004, 3(2):120-126. http://www.hormones.gr/preview.php?c_id=91
- Robertas Bunevičius, Arthur J. Prange. Notes on the Importance of Triiodothyronine for Mental Function. The thyroid and brain: Merck European Thyroid Symposium, Seville, 2002, May 30 – June 2. http://tinyurl.com/65ov2b9
- Lanni A, Moreno M, Lombardi A, de Lange P, Silvestri E, Ragni M, Farina P, Chieffi-Baccari G, Fallahi P, Antonelli A, Goglia F. 3,5-diiodo-l-thyronine powerfully reduces adiposity in rats by increasing the burning of fats. FASEB J 19:1552–1554, 2005. http://www.fasebj.org/content/early/2005/08/27/fj.05-3977fje.full.pdf
- Höffken B, Ködding R, Köhrle J, Hesch RD. Conversion of T3 and rT3 to 3,3′-T2: pH dependency. Clin Chim Acta. 1978 Nov 15;90(1):45-51.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31249
- Françoise Miot, Corinne Dupuy, Jacques Dumont, Bernard Rousset. Thyroid Hormone Synthesis and Secretion. Thyroid Disease Manager. July 2010. http://www.thyroidmanager.org/chapter/thyroid-hormone-synthesis-and-secretion/
- Benker G, Splittstösser C, Meinhold H, Olbricht T, Reinwein D. Effects of small doses of bovine TSH on serum levels of free and total thyroid hormones, their degradation products, and diiodotyrosine. Acta Endocrinol (Copenh). 1985 Feb;108(2):211-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3969815
- A. J. Hulbert. Thyroid hormones and their effects: a new perspective. Biological Review, 75, 2000, 519-631. http://tinyurl.com/cj37mkn
- Jan J M de Vijlder and Marcel T den Hartog. Anionic iodotyrosine residues are required for iodothyronine synthesis. European Journal of Endocrinology (1998) 138 227–231. http://www.eje-online.org/content/138/2/227.full.pdf
- Laurence A. Gavin, Margaret E. Hammond, James N. Castle and Ralph R. Cavalieri. 3,3′-Diiodothyronine Production, a Major Pathway of Peripheral Iodothyronine Metabolism in Man. J Clin Invest. 1978;61(5):1276–1285. Volume 61, Issue 5 (May 1978). http://www.jci.org/articles/view/109044
- Debaveye Y, Ellger B, Mebis L, Darras VM, Van den Berghe G. Regulation of tissue iodothyronine deiodinase activity in a model of prolonged critical illness. Thyroid. 2008 May;18(5):551-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18466079
