Нивата на TSH варират и често не отразяват нивата на щитовидните хормони

Това е превод на една от извънредно полезните статии в блога на Барбара Лоухийд www.tiredthyroid.com:

Нивата на TSH (тиреостимулиращия хормон) се използват от американските ендокринолози за диагностициране и лечение на проблеми с щитовидната жлеза.  По-долу е цитиран първият абзац от Медицинските ръководни насоки на Американската асоциация на клиничните ендокринолози:

Високочувствителното изследване на тиреостимулиращия хормон (TSH или тиреотропин) се е превърнало в най-надеждния скринингов метод за диагностициране на хипертиреоидизъм и хипотиреоидизъм, и в повечето случаи в амбулаторни условия серумното ниво на TSH е най-чувствителният тест за откриване на леко повишение или понижение в нивото на щитовидните хормони. [1]

Това не е логично.  TSH е хормон, който се секретира от хипофизата, а не от щитовидната жлеза, затова TSH е косвен измерител на нивата на щитовидните хормони.  Има прекалено много случаи, в които нивата на TSH спадат под референтните граници (което предполага хипертиреоидизъм), а пациентът всъщност има клинични симптоми на хипотиреоидизъм или се чувства нормално, но със сигурност няма симптоми на хипертиреоидизъм.  Много пациенти имат нива на свободния и общия Т3 и на свободния и общия Т4 в норма, но ниско ниво на TSH, което противоречи на тази парадигма.  Поради това псевдопотискане на секрецията, ниските нива на TSH наистина не би трябвало да се използват за диагностициране на хипертиреоидизъм, без да се потърси потвърждение чрез изследване на нивата на свободния Т3 и на свободния и общия Т4, нито пък ниските нива на TSH трябва изобщо да бъдат основание за понижаване на приеманата доза медикамент от пациента.  Да се определя дозата единствено на базата на нивата на TSH е своеобразна „парализа на парадигмата“, което означава вторачване в настоящата парадигма дори при наличието на категорични доказателства, че тя е погрешна.  Възможно ли е тази погрешна парадигма да е причината толкова много пациенти с „нормални“ нива на TSH да имат толкова много симптоми на хипотиреоидизъм?

Изследването на TSH понякога може да бъде от полза.  Ниските нива на TSH (близо до нулата), придружени от симптоми на хипертиреоидизъм, може да са първият признак, че някой (който не приема медикаменти за коригиране на щитовидната функция) страда от Базедова болест.  Допълнителното изследване на антителата ще потвърди тази диагноза.  Когато стойността на TSH е по-висока от 1,0, тя би могла да показва известна степен на хипотиреоидизъм при пациент, който вече приема щитовиден хормон и все още има симптоми.  Една по-висока доза би могла да се отрази благоприятно, ако вече са взети мерки по отношение на други фактори като нива на желязото, кортизол, кръвна захар и т.н.  Настоящата горна граница за TSH вероятно е прекалено висока, защото референтните стойности обхващат недиагностицирани пациенти с хипотиреоидизъм.  Данните са показали, че афроамериканците, при които се наблюдава много ниска заболеваемост от тиреоидит на Хашимото, имат средна стойност на TSH 1,18. Тя може би е по-представителна за действителното нормално средно ниво на TSH сред здравите хора. [2] Друго проучване е установило повишено втвърдяване на артериите (което корелира със сърдечните заболявания) при субекти, чието TSH било 2,0—4,0 – стойности, които попадат в нормалния диапазон.  Авторите заключават, че „може да се предположи, че стойности на TSH между 2,01 и 4,0 µU/ml по-скоро са леко абнормени, а не се намират в горната част на нормалния диапазон, както и че определението за „нормалните“ референтни стойности на TSH вероятно би следвало да се преразгледа.“ [27] Във всички случаи корекциите в дозата на приемания медикамент никога не трябва да се базират само на нивата на TSH – по някои от изброените по-долу причини.

Стойността на TSH при хора с дисфункция на хипоталамуса или хипофизата никога няма да отразяват точно реалните нива на щитовидните им хормони. [3] Това е често срещано при хора, които са получили травма на главата при спорт, автомобилна злополука и т.н. Има ли човек, който никога не си е удрял главата в някой момент през живота си?

Дозата на медикамента при пациентите с Базедова болест, които са се подложили на аблация с радиоактивен йод, тиреоидектомия или които приемат тиреостатици и в момента са на заместваща терапия с щитовиден хормон, не бива да се определя по нивото на TSH.  Базедовата болест се причинява от антитела към рецепторите за TSH и нивата на TSH може да останат потиснати (близо до нулата) за месеци или по-дълго, дори след като лечението понижи хормоналните нива до нормалния диапазон или дори под него. [4] Ако не могат да получат адекватна заместителна терапия поради ниските си нива на TSH, тези пациенти ще страдат от симптоми на хипотиреоидизъм.  Те биха се чувствали много по-добре, ако дозата им се коригира спрямо нивата на свободния Т3 и/или свободния и общия Т4, вместо спрямо нивото на TSH.  [оптимални стойности на щитовидните хормони]

Освен това аблацията (унищожаването на щитовидната жлеза) с радиоактивен йод не елиминира от кръвта антителата, които са характерни за Базедовата болест, а само елиминира органа (щитовидната жлеза), която е била обект на атака.  Ако антителата останат високи, нивата на TSH ще продължат да бъдат ниски, независимо колко ниски са стойностите на самите щитовидни хормони, и е възможно атаката да се насочи към други органи като очите и кожата.  [Базедова болест]

Пациентите с тиреоидит на Хашимото имат други антитела (към тиреоидната пероксидаза и тиреоглобулина) и често преминават от хипер- в хипотиреоидизъм, което може да доведе до огромни колебания в нивата на TSH.  Накрая омаломощената щитовидна жлеза остава в състояние на хипотиреоидизъм, затова пациентите обикновено се чувстват по-добре, когато им бъде предписана достатъчно висока доза щитовиден хормон, за да може нивата им на TSH да се поддържат ниски.  Потиснатият TSH понижава стимулацията на щитовидната жлеза, което води до понижаване на антителата и прекратява непрекъснатото прескачане на щитовидната функция между хипер- и хипотиреоидизъм. [5,6]

Всеки медикамент за хипотиреоидизъм, който съдържа Т3, като например Cytomel или препаратите от изсушена щитовидна жлеза (NDT), ще потисне секрецията на TSH. [7] Друго проучване (с плъхове) е установило, че относителната сила на действие на Т3 спрямо Т4 от гледна точка на способността му да блокира секрецията на TSH била 100:12. Прекият Т3 в кръвта се отчита от хипоталамуса/хипофизата, организмът решава, че няма нужда от допълнителна секреция на щитовиден хормон, затова не се секретира TSH.  Нормалната щитовидна жлеза секретира едва минимално количество Т3. По-голямата част от наличния Т3 в организма е резултат от конверсия от Т4 в зависимост от нуждите в хода на деня, а пациент, лекуван с Т3 или NDT, приема концентрирана доза Т3 накуп.  Това би могло да обясни потискането на секрецията на TSH.  Колкото и да е изненадващо, пациентите могат да имат потиснати нива на TSH при прием на Т3 в каквато и да било форма, но да нямат симптоми на хипертиреоидизъм.  Ако терапията се дозира на базата на стойността на TSH, дозата обикновено ще бъде прекалено ниска, а пациентът ще има симптоми на хипотиреоидизъм.

Проучване с 832 пациенти с хипотиреоидизъм е показало, че стойностите на свободния Т3 в 24-часовата урина са имали най-висока обратнопропорционална зависимост с клиничните симптоми.  С други думи, колкото по-висок е свободният Т3 в урината, толкова по-слаби са симптомите, и обратното.  Свободният Т3 в урината не се влияе от свързващите глобулини и корелира добре с тежестта на осем симптома на клиничен хипотиреоидизъм:  умора, депресия, усещане за студ, главоболие, мускулни спазми, запек, болки в ставите и липса на ахилесов рефлекс.  Серумното ниво на Т4, свободният Т4 и TSH в много случаи не показали корелация с тези симптоми. [24]

Лекарите се мръщят на потиснатите нива на TSH, защото мислят, че могат да доведат до атрофия на хипофизата.  Но проучване, при което преустановили приема на щитовиден хормон след дълготрайно лечение и потискане на секрецията на TSH, показало връщане към нормални нива в рамките на две до пет седмици.  Серумният Т4 също се нормализирал минимум четири седмици след спирането на хормоналната терапия. [9]

В едно проучване се твърди, че за определяне на оптималната доза могат да се използват само метаболитни маркери като базалната температура, защото те показват действителните метаболитни ефекти на щитовидния хормон на клетъчно ниво.  Въпреки всичко серумните нива на Т3 и Т4 представляват косвен показател, защото е възможно наличие на резистентност към щитовидните хормони на клетъчно ниво.  TSH в действителност е косвен показател от втора степен!  В това проучване има някои интересни графики, които показват обратнопропорционалната връзка между TSH и дозата на приеманите Т4 и Т3, а също така че желаното ниво на Т3 и/или Т4 се постига само когато TSH спадне под долната граница на референтните стойности. [10]

Пациентите с рак на щитовидната жлеза, които са на терапия за потискане на секрецията на TSH, нямали признаци и симптоми за хипертиреоидизъм, освен ако и нивото им на свободен Т4 в серума не било високо.  Не била установена зависимост между наличието на симптоми и TSH.  Резюмето гласи: „Въпреки че степента на потискане на секрецията на TSH днес може да се следи с точност с новите методи за изследване от трето поколение, не може да се постави диагноза хипертиреоидизъм на базата на концентрацията на TSH в кръвта.“ [11]

Тъй като TSH се синтезира от хипофизата в мозъка, а той се намира отделно от останалата част от тялото, TSH показва само нуждата на мозъка от щитовиден хормон.  Сигнализацията за нивата на щитовидните хормони може да бъде засегната и от проблеми в нервната система, ендокринната система, имунната система, метаболизма и нутриционния статус.  Това състояние е известно като еутиреоиден болестен синдром: самата щитовидна жлеза не е увредена, но сигнализацията на TSH е засегната. [12]

Бременност, диабет, травми, бъбречни заболявания, чернодробни заболявания, сепсис и сърдечносъдови проблеми (сърдечна трансплантация или байпас) – всички те влияят върху TSH и го превръщат в ненадежден диагностичен инструмент. [13, 14, 15] А този списък в никакъв случай не е пълен!

TSH показва сезонна вариация при здравите хора, като нивата му са най-ниски през пролетта.  Отклонението от средната стойност на TSH (осреднена на базата на стойностите на TSH за 12 месеца) била 29,1%.  [16]

TSH се понижава при гладуване. [17] Повечето пациенти се изследват на гладно, защото това се изисква за други изследвания като например на кръвната захар и холестерола.  Но така може да се стигне до изкуствено занижена стойност на TSH, която не отразява реалните нива на щитовидните хормони.  В действителност TSH има циркаден ритъм, като пикът е около полунощ (като варира значително между отделните индивиди) и най-ниска стойност следобед; колебанията в стойностите са нормални.  Разликата между максималната и минималната стойност на TSH е приблизително 72%.  Нивата на свободния Т3 показват сходен циркаден ритъм (с по-малка амплитуда), като промените следват кривата на TSH със закъснение от около 90 минути.  Установено е, че кривата на свободния Т4 изобщо не следва тази на TSH. [18] Изследванията, направени сутрин, може да покажат значително по-различни стойности от изследванията, направени след обяд, като едната стойност на TSH може да бъде в „нормалния“ диапазон, а другата да говори за хипер- или хипотиреоидизъм.  Как е възможно TSH да бъде валиден диагностичен показател, когато варира толкова много?

Проучване сравнило нивата на TSH рано сутрин, на гладно, със стойностите малко преди обяд, не на гладно, при едни и същи пациенти в един и същи ден.  При 97 от 100 пациенти стойностите на TSH преди обяд, не на гладно, се понижили средно с 26,39% в сравнение с получените рано сутринта, на гладно.  Това означавало, че 6% от пациентите, които по-рано били диагностицирани със субклиничен хипотиреоидизъм, сега попаднали в категорията „здрави“.  Тъй като резултатите от серумно изследване на TSH могат да се повлияят значително от часа на взимане на кръвта и от това дали пациентът се изследва на гладно, диагноза, базирана единствено на TSH, е спорна. [19]

Синдромът на резистентност към щитовидните хормони е състояние, при което тъканите на организма са резистентни към действието на щитовидните хормони.  При генерализираната резистентност към щитовидните хормони (ГРЩХ) човек може да има повишени серумни нива на щитовидни хормони или повишени нива на TSH, когато би се очаквала ниска стойност на TSH.  Тези хора обикновено са клинично еутиреоидни и не се нуждаят от лечение. [20] Това е само още един случай, в който TSH не може да се използва за поставяне на диагноза.

Според повечето лекари стойност на TSH, близка до нулата, не може да бъде здравословна, защото означава, че пациентът страда от хипертиреоидизъм.  Здравите хора нямат толкова нисък TSH.  Всъщност рецептори за TSH има в целия организъм, а не само в щитовидната жлеза [21],  което налага заключението, че TSH има някакво предназначение.  Ролята му може би е да стимулира конверсията на Т4 в Т3 на клетъчно ниво, тъй като всеки орган има собствена нужда от Т3, която може да бъде по-висока или по-ниска, отколкото на други тъкани.  В лабораторен експеримент върху изолиран черен дроб и бъбреци на плъхове добавянето на TSH оказало положителен ефект върху нивата на Т3.  Секрецията на Т3, тъканното производство на Т3, нетното производство на Т3 и степента на конверсия на Т4 в Т3 както в черния дроб, така и в бъбреците на плъховете (инжектирани с  250 μU/ml TSH) били значително по-високи, отколкото тези на контролната група, при която не бил добавен TSH. [25,26]

Статистическият анализ, сравняващ корелационните криви на отчетените нива на TSH спрямо FT3 и FT4 между нетретирани пациенти и пациенти, приемащи само Т4, показал значителни разлики между двете групи.  При пациентите, приемащи само Т4, били необходими по-високи дози Т4, за да се нормализират нивата на Т3.  Изглежда, че монотерапията с Т4 не наподобява нормалната тиреоидна физиология, защото е налице разминаване между механизма за обратна връзка между FT4 и TSH от една страна и производството на Т3 от друга. [28]

Ако трябваше да подредя по важност трите хормона (Т3, Т4 и TSH), бих казала, че Т3 е жизненоважен и никой не би могъл да живее без него.  Всъщност е за предпочитане на пациент, изпаднал в микседемна кома (почти фатално състояние на хипотиреоидизъм), да се приложи Т3, отколкото Т4. В едно проучване 50% от пациентите, приети с микседемна кома, починали, когато им бил приложен Т4. [22] В друго проучване всички пациенти оцелели, като първо им влели Т3, а след това Т4. [23] Може да се изкаже хипотезата, че тези пациенти от самото начало са имали нарушена конверсия на Т4 в Т3 и именно това е била причината за състоянието им или че Т4 е прекалено бавнодействащ, за да повиши бързо нивата в такова критично състояние.

Въпреки че Т4 има своите важни свойства, е възможно да се живее без него, като се компенсира с допълнителен прием на Т3, но протоколът за прием само на Т3 има някои сериозни странични действия.  [странични ефекти при монотерапия с Т3]

Ако основната роля на TSH е да подпомага конверсията на Т4 в Т3 на клетъчно ниво, то тогава пациент с нисък TSH може да има недостатъчно високи нива на Т3.  Всъщност много пациенти съобщават първоначално за нисък TSH в комбинация с нисък Т3, но за нива на Т4, близки до средата на референтните стойности.  При прием на NDT потиснатата секреция на TSH е често срещан страничен ефект, защото съдържащият се в препарата Т3 потиска стимулацията на TSH както от хипоталамуса, така и от хипофизата.  Затова всеки, който приема NDT, би могъл да има ограничена конверсия на Т4 в Т3 поради липса на TSH.  Но тези препарати съдържат Т3, затова загубата на конверсията се компенсира от същия този Т3, който потиска секрецията на TSH.  Във всички случаи е възможно да се живее с потиснато ниво на TSH и много пациенти, приемащи NDT, живеят именно така, защото са установили, че ако поддържат нивото си на TSH в норма, продължават да имат симптоми на хипотиреоидизъм.

В един идеален свят всички стойности на лабораторните ни изследвания биха попадали в референтните граници и бихме се чувствали отлично.  Моето наблюдение е, че повечето пациенти, приемащи само Т4, нямат потисната секреция на TSH, но това се получава при повечето, които приемат NDT, вероятно заради съдържанието на Т3. Но според разказите на пациентите, повечето, които са се лекували и с двата вида медикаменти, се чувстват по-добре при терапия с NDT.  Може би бихме могли да постигнем най-доброто от двата свята, като комбинираме двата вида медикаменти.  Като понижим дозата на NDT и я разпределим на няколко приема през целия ден, TSH би могъл да се повиши и да влезе в норма.  А тъй като в NDT съотношението между Т3 и Т4 е прекалено високо за нуждите на някои пациенти, съчетаването на двата медикамента би могло да реши и този проблем.  Това очевидно не би действало при пациенти с проблеми с конверсията или други нарушения, но при някои би било от полза.

Лично аз трябва да избирам, защото при прием на NDT страдам от астма, ако нивото ми на TSH се поддържа в норма.  Ако увелича дозата си дори само с 1/4 гран, секрецията на TSH се потиска, но така астмата напълно изчезва.  Нивата ми на свободен и общ Т3 и Т4 не са над нормата при тази ниска стойност на TSH.  Но тъй като дишам 24 часа на ден, 7 дни в седмицата, съм предпочела да пренебрегна TSH.  Наскоро преминах на комбинация от Т4 + NDT, защото стойностите на хормоните ми са много несъразмерни, ако приемам само NDT - свободният Т3 е в горната част на референтните стойности, а свободният Т4 попада в долната част. Засега подобрението е повече коса!

Изследване на щитовидните ви хормони

Ако искате да изследвате щитовидните си хормони, моля, помолете за тези изследвания и обърнете внимание къде попадат вашите резултати в рамките на референтните стойности на лабораторията в сравнение със здравите хора.  Ако не помолите точно за тези изследвания, лекарят ви най-вероятно просто ще пусне изследване на TSH, което, както обясних по-горе, не е подходящо за откриване на много от случаите на хипотиреоидизъм.

Допълнително информация за недостатъците на дозирането на терапията по стойността на TSH има в глава 25 от книгата ми Tired Thyroid: From Hyper to Hypo to Healing–Breaking the TSH Rule.  Освен това с помощта на случаите на петима пациенти илюстрирам как придържането към Правилото за TSH може да доведе до неудовлетворително лечение.  Това не е типичната книга за заболяванията на щитовидната жлеза, със същата информация, на която вече многократно сте попадали.  В нея има нови материали, с които всеки пациент със заболяване на щитовидната жлеза трябва да бъде запознат, както и библиография за лекарите.  Ако кликнете на бутона за предварителен преглед по-долу, можете да прочетете въведението и началото на първата глава.

1. American Association Of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines For Clinical Practice For The Evaluation And Treatment Of Hyperthyroidism And Hypothyroidism. Endocrine Practice. Vol 8, No. 6, November/December 2002, 457-469. http://www.aace.com/files/hypo-hyper.pdf
2. Leonard Wartofsky and Richard A Dickey. The Evidence for a Narrower Thyrotropin Reference Range Is Compelling. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 90, No. 9 5483-5488. 2005. http://jcem.endojournals.org/cgi/content/abstract/90/9/5483
3. Steven A. Lieberman, Asra L. Oberoi, Charles R. Gilkison, Brent E. Masel and Randall J. Urban. Prevalence of Neuroendocrine Dysfunction in Patients Recovering from Traumatic Brain Injury.  The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Vol. 86, No. 6, 2752-2756, 2001.  http://jcem.endojournals.org/cgi/content/abstract/86/6/2752
4. Chung YJ, Lee BW, Kim J-Y, Jung JH, Min Y-K, Lee M-S, Lee M-K, Kim K-W, Chung JH. Continued suppression of serum TSH level may be attributed to TSH receptor antibody activity as well as the severity of thyrotoxicosis and the time to recovery of thyroid hormone in treated euthyroid Graves’ patients.  Thyroid 16: 1251-1257, 2006.  http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/thy.2006.16.1251
5. Aksoy DY, Kerimoglu U, Okur H, Canpinar H, Karaağaoğlu E, Yetgin S, Kansu E, Gedik O. Effects of prophylactic thyroid hormone replacement in euthyroid Hashimoto’s thyroiditis.  Endocr J. 2005 Jun;52(3):337-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16006728
6. Max Rieu, Alain Richard, Myriam Rosilio, Sophie Laplanche, Veronique Ropion, Jean-Pierre Fombeur, Jean-Louis Berrod.Effects of thyroid status on thyroid autoimmunity expression in euthyroid and hypothyroid patients with Hashimoto’s thyroiditis.  Clinical Endocrinology. Volume 40, Issue 4, pages 529–535, April 1994. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2265.1994.tb02494.x/abstract
7. Appelhof BC, Fliers E, Wekking EM, Schene AH, Huyser J, Tijssen JG, Endert E, van Weert HC, Wiersinga WM. Combined therapy with levothyroxine and liothyronine in two ratios, compared with levothyroxine monotherapy in primary hypothyroidism: a double-blind, randomized, controlled clinical trial.  J Clin Endocrinol Metab. 2005 May;90(5):2666-74. Epub 2005 Feb 10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15705921
8. Chopra IJ, Carlson HE, Solomon DH. Comparison of inhibitory effects of 3,5,3′-triiodothyronine (T3), thyroxine (T4), 3,3,’,5′-triiodothyronine (rT3), and 3,3′-diiodothyronine (T2) on thyrotropin-releasing hormone-induced release of thyrotropin in the rat in vitro.  Endocrinology. 1978 Aug;103(2):393-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/105890
9. Apostolos G. Vagenakis, Lewis E. Braverman, Fereidoun Azizi, Gary I. Portnay, and Sidney H. Ingbar. Recovery of Pituitary Thyrotropic Function after Withdrawal of Prolonged Thyroid-Suppression Therapy. N Engl J Med 1975; 293:681-684  http://www.nejm.org/action/showImage?doi=10.1056%2FNEJM197510022931402&iid=f002&
10. Peter Warmingham. Effect of Exogenous Thyroid Hormone Intake on the Interpretation of Serum TSH Test Results.  Thyroid Science 5(7):1-6, 2010. http://www.thyroidscience.com/hypotheses/warmingham.2010/warmingham.7.18.10.pdf
11. Taimela E, Koskinen P, Nuutila P, Nikkanen V, Saraste M, Taimela S, Irjala K. Free thyroid hormones and a third-generation TSH assay in the detection of hyperthyroidism during long-term thyroxine treatment in thyroid carcinoma patients. Scand J Clin Lab Invest. 1995 Apr;55(2):181-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7667611
12. Romeo Mariano. The Usefulness of TSH.  DefinitiveMind.com.  July 24, 2010. http://www.definitivemind.com/2010/07/24/the-usefulness-of-tsh/
13. Stephen LaFranchi. Thyroid hormone in hypopituitarism, Graves’ disease, congenital hypothyroidism, and maternal thyroid disease during pregnancy.  Growth Hormone & IGF Research,  Volume 16, Supplement 1, July 2006, Pages 20-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16707271
14. Celani MF, Bonati ME, Stucci N. Prevalence of abnormal thyrotropin concentrations measured by a sensitive assay in patients with type 2 diabetes mellitus.    Diabetes Res. 1994;27(1):15-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7648793
15. MF Bayer, JA Macoviak and IR McDougall. Diagnostic performance of sensitive measurements of serum thyrotropin during severe nonthyroidal illness: their role in the diagnosis of hyperthyroidism.  Clinical Chemistry 33: 2178-2184, 1987. http://www.clinchem.org/cgi/content/abstract/33/12/2178
16. Maes, M., Mommen, K., Hendrickx, D., Peeters, D., D’Hondt, P., Ranjan, R., De Meyer, F. and Scharpe, S. Components of biological variation, including seasonality, in blood concentrations of TSH, TT3, FT4, PRL, cortisol and testosterone in healthy volunteers. Clinical Endocrinology. 1997. May;46(5):587-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9231055
17. J. A. Romijn, R. Adriaanse, G. Brabant, K. Prank, E. Endert, And W. M. Wiersinga. Pulsatile Secretion of Thyrotropin during Fasting: A Decrease of Thyrotropin Pulse Amplitude. J. Clin. Endocrinol. & Metab., Jun 1990; 70: 1631 – 1636. http://jcem.endojournals.org/cgi/content/abstract/70/6/1631
18. W. Russell, R. F. Harrison, N. Smith, K. Darzy, S. Shalet, A. P. Weetman and R. J. Ross. Free Triiodothyronine Has a Distinct Circadian Rhythm That Is Delayed but Parallels Thyrotropin Levels. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 93, No. 6 2300-2306, 2008.  http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/93/6/2300
19. Scobbo RR, VonDohlen TW, Hassan M, Islam S. Serum TSH variability in normal individuals: the influence of time of sample collection.  W V Med J. 2004 Jul-Aug;100(4):138-42.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15471172
20. Michael T. McDermott, E.Chester Ridgway. Thyroid hormone resistance syndromes.  The American Journal of Medicine.  Volume 94, Issue 4 , Pages 424-432, April 1993.  http://www.amjmed.com/article/0002-9343%2893%2990155-I/abstract
21. Terry Davies, Russell Marians, Rauf Latif. The TSH receptor reveals itself.  J Clin Invest. 2002;110(2):161–164.  http://www.jci.org/articles/view/16234/table/1
22. Dutta P, Bhansali A, Masoodi SR, Bhadada S, Sharma N, Rajput R. Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre.  Crit Care. 2008;12(1):R1. Epub 2008 Jan 3.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18173846
23. Pereira VG, Haron ES, Lima-Neto N, Medeiros-Neto GA. Management of myxedema coma: report on three successfully treated cases with nasogastric or intravenous administration of triiodothyronine.  J Endocrinol Invest. 1982 Sep-Oct;5(5):331-4.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7153477
24. W. V. Baisier, J. Hertoghe and W. Eeckhaut. Thyroid Insufficiency.  Is TSH Measurement the Only Diagnostic Tool?  Journal of Nutritional & Environmental Medicine (2000) 10, 105–113. http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/13590840050043521
25. Ikeda T., Honda M., Murakami I. Effect of TSH on conversion of T4 to T3 in perfused rat kidney (1985) Metabolism: Clinical and Experimental, 34 (11), pp. 1057-1060. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0026049585900794
26. Tadasu Ikeda, Tatsuo Takeuchi, Yasuo Ito, Isao Murakami, Osamu Mokuda, Masato Tominaga, Hiroto Mashiba. Effect of thyrotropin on conversion of T4 to T3 in perfused rat liver.  (1986) Life Sciences, 38 (20), pp. 1801-1806. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0024320586901335
27. Anna G. Dagre, John P. Lekakis, Theodore G. Papaioannou, Christos M. Papamichael,Demetrios A. Koutras, Stamatios F. Stamatelopoulos, Maria Alevizaki. Arterial stiffness is increased in subjects with hypothyroidism.   International Journal of Cardiology 103 (2005) 1 – 6.  http://www.heartsmarttesting.com/assets/files/pdf/research_articles/thyroid.pdf
28. Hoermann, R., Midgley, J. E., Larisch, R., & Dietrich, J. W. (2012). Is Pituitary Thyrotropin an Adequate Measure Of Thyroid Hormone-Controlled Homeostasis During Thyroxine Treatment?. European Journal of Endocrinology. http://www.eje-online.org/content/early/2012/11/26/EJE-12-0819.short

Source: http://www.tiredthyroid.com/tsh/