Покойният д-р Скинър е шотландски лекар, който си позволявал да диагностицира и лекува пациентите с хипотиреоидизъм по симптомите и да пренебрегва лабораторните изследвания. Дори си позволявал да предписва необичайно високи дози хормон, когато симптомите на пациентите не се повлиявали добре, въпреки че изследванията им показвали наднормени ФТ4 и ФТ3. Именно затова е бил обичан от тях и когато умира през 2013 г. (твърде рано и може би донякъде заради стреса, който преживява покрай незаслужените обвинения от страна на медицинските власти във Великобритания), британската, а може би и международната пациентска общност губи ценен съюзник. Но книгата на д-р Скинър остава. В нея той обобщава собствения си опит, за да помогне на колегите си (защото тя е насочена на първо място към лекарите) да диагностицират и лекуват хипотиреоидизма по симптоми, за да могат да помогнат на множеството хора, които страдат от това заболяване в днешно време, но които много често остават или недиагностицирани (заради предоверяване на лабораторните изследвания), или неадекватно лекувани заради неоснователния страх от високите дози и/или от медикаментозно предизвикан хипертиреоидизъм.
Ето някои основни моменти от книгата на д-р Скинър:
Според него етиологията, т.е. причината, за заболяването е по-вероятно да са вируси, физическа травма или стрес, а не Хашимото; самият той не е убеден, че антителата играят значителна роля за функцията на жлезата.
1. Клинични черти на хипотиреоидизма според наблюденията на д-р Скинър в практиката му:
- умора, както физическа, така и психическа/емоционална, вкл. липса на мотивация; сънливост, но и неосвежаващ сън;
- когнитивни и емоционални затруднения: проблеми с паметта и концентрацията, плачливост, асоциално поведение, включително често се стига до диагноза „депресия“ (когато причината всъщност е хипотиреоидизъм);
- външен вид: преждевременно състарени, с апатично и тъжно изражение, в по-тежките случаи напълно безизразно и обло лице; очите може да са без блясък и леко кръвясали, често с отоци около тях; косопад и загуба на окосмяването по тялото и/или неподдържан вид на косата; оредели вежди (загуба на външната 1/3 е класически признак) и/или мигли; бледа кожа, понякога с обрив като типичния за лупус; обща оточност на тялото, особено пръсти, глезени, ходила; меки, набраздени, цепещи се нокти;
- сухота: намалено изпотяване (въпреки че е възможно и обилно изпотяване), суха кожа, особено по краката от коленете надолу, напукани пети, сухота в очите при събуждане, сухота на лигавиците (устната, вагиналната);
- чревни симптоми: запек, подуване, по-рядко диария; хранителните непоносимости като например към глутен според д-р Скинър може да се дължат именно на нарушеното функциониране на храносмилателния тракт заради хипотиреоидизма; липса на апетит (въпреки че е възможно и емоционално хранене);
- дифузни болки по тялото: често по долните крайници, особено след физическо натоварване, но също и горните - почти всеки мускул може да бъде засегнат; оплаквания около китките, определяни като синдром на карпалния тунел, но всъщност причинени от оток, особено ако се наблюдават и на двете ръце;
- понижено или липсващо либидо: не просто липса на сексуално желание, но и липса на желание за социални контакти и запознанства с потенциални партньори;
- зрителни и други сетивни нарушения: замъгляване на зрението, възприемане на света като по-сив и с по-малко ярки цветове; двойно виждане; особено характерни според д-р Скинър са халюцинации в периферното зрение, особено за нещо, което се движи по пода; изтръпване;
- сърцебиене, брадикардия (понижен пулс), промени в кръвното налягане: сърцебиенето е често срещан симптом, брадикардията също, но е възможна и тахикардия (ускорен пулс) (може би вследствие на усилията на организма да захрани периферните тъкани с тироксин или заради компенсаторно повишение на хормоните от надбъбречните жлези); често срещано е ниското кръвно налягане, но също и високото;
- напълняване: напълняването и трудното отслабване са чести следствия от хипотиреоидизма (обикновено се качват 12-24 кг постепенно в рамките на около 3 години), въпреки че има много пациенти, които успяват да поддържат теглото си с гигантски усилия;
- главоболия;
- непоносимост към студ/топлина: обикновено на пациентите им е студено дори в топло време или в топло помещение, включително ако са дебело облечени; но в същото време са възможни и „горещи вълни“ и непоносимост към топлина – причината е, че организмът не може да регулира ефикасно телесната температура; базалната температура обикновено е ниска, но може да бъде и нормална или леко повишена;
- промени в гласа: гласът може да бъде дрезгав; езикът може да е уголемен и това да води до фъфлене;
- уголемен език;
- уголемена и/или болезнена щитовидна жлеза;
- менструални нарушения: най-често се изразяват в по-дълги цикли или дори аменорея, но е възможен и нередовен цикъл; обилна менструация; инфертилитет;
- задъхване;
- спазми: обикновено на прасците нощем (вероятно заради ниска температура и/или недостатъчен прием на сол).
Диференциална диагноза: ако се диагностицира по симптомите, хипотиреоидизмът може да бъде сбъркан с: желязодефицитна анемия, дефицит на Б12, диабет, психическо разстройство, напр. депресия (въпреки че депресията често е следствие от хипотиреоидизъм), хипоадренализъм (обикновено е следствие от самия хипотиреоидизъм, но е възможно в редки случаи да бъде налице сам по себе си, без хипотиреоидизъм), така че тези състояния трябва да се изключат.
2. Лечение на хипотиреоидизма:
Трябва да се започне с ниска доза и да се увеличава постепенно до елиминиране на симптомите. Понякога дозата може да е доста висока. Има пациенти, които продължават да имат симптоми дори при наднормени ФТ4 и ФТ3, но е очевидно, че не са преминали в хипертиреоидизъм – тогава дозата трябва да продължи да се увеличава. Ако синтетичният тироксин е недостатъчен и/или не се усвоява добре, може да се предпише синтетичен Т3 или екстракт от щитовидна жлеза.
Според д-р Скинър опасенията от медикаментозно предизвикана тиреотоксикоза са неоснователни – когато дозата стане прекалено висока и възникнат симптоми на тиреотоксикоза, пациентите реагират бързо и състоянието се овладява лесно и за кратко време, така че трудно би могло да има дълготрайни ефекти.
Погрешно се смята, че на младите пациенти са им достатъчни/необходими по-ниски дози – според опита на д-р Скинър е точно обратното. За сметка на това при пациенти в напреднала възраст е възможно да е достатъчна по-ниска доза.
По време на бременност и след раждане дозата трябва да се коригира според симптомите. Погрешно е да се смята, че на кърмачките не трябва да се предписва хормон.
Преди хирургични интервенции е препоръчително пациентът да бъде доведен до еутиреоидизъм, защото ако е хипотиреоиден, упойката може да не му понесе добре или да получи повишено кървене.
3. Трудности в лечението на хипотероидизма
3.1. Липса на ефект от лечението, но без данни за тиреотоксикоза:
Пациентите се оплакват, че нямат никакъв или почти никакъв ефект от лечението, колкото и висока да е дозата и дори да приемат и Т3 във високи дози. При тези пациенти често нивата на ФТ4 и ФТ3 са наднормени, но нямат клинична симптоматика за тиреотоксикоза. Обикновено обяснението е, че дозата все още не е достатъчно висока и/или използваният препарат не е подходящ, т.е. трябва да се замени синтетичният тироксин с екстракт от щитовидна жлеза.
3.2. Липса на ефект от лечението с данни за тиреотоксикоза:
Става въпрос за пациенти, които много бързо след започване на лечението съобщават за симптоми, характерни за тиреотоксикоза. Възможни причини:
а) тиреотоксикофобия: пациентите изпитват силен страх от медикамента (хормоналната терапия), затова тълкуват всичко негативно, което им се случва, включително част от остатъчните симптоми на хипотиреоидизъм, като следствие от лечението. Понякога при такива пациенти д-р Скинър е прибягвал до помощта на роднини, които са им давали тайно лекарството в чай или под друга форма;
б) натрупване на тироксин в кръвта: възможно е например поради лоша конверсия на Т4 в Т3 или поради намалял брой или недобре функциониращи рецептори за тироксин вследствие на продължителния хипотиреоидизъм. Обикновено тази реакция отшумява с по-продължителен прием на лекарството;
в) друго недиагностицирано заболяване, което влияе: най-обичайното обяснение е хипоадренализъм.
3.3. Погрешна диагноза.
4. Голямата грешка на медицината.
Диагностицирането и лечението на хипотиреоидизма вече се базират единствено на резултатите от лабораторните изследвания, а това е крайно погрешно, защото по този начин много хора остават недиагностицирани или не получават достатъчно висока доза хормон, за да бъде възстановено здравето им. От една страна, пациентите са различни и имат различни особености и нужди. От друга, популацията, на която са базирани референтните граници, със сигурност включва и хипотиреоидни индивиди. На трето място, TSH е хипофизен хормон, но при хипотиреоидизма много органи работят субоптимално, което спокойно може да се отнася и за хипофизата и да води до по-нисък TSH от очакваното.
Накрая малко цитати от книгата:
- The diagnosis of hypothyroidism should be made on clinical grounds; this is the most important statement in this book. Three general points should be made. Firstly, while thyroxine deficiency will ultimately affect every body system with consequence on physical, mental, sexual, immunological, emotional and spiritual life, classical manifestations vary quite notably from patient to patient. In some patients the effect is predominantly physical with lack of stamina following exercise and for other patients it may be mental with loss of memory for recent events or can be present as reduced or absent libido or recurrent sore throat. In this respect, it’s a bit like syphilis or diabetes which can manifest in any body system and thus a diagnosis of hypothyroidism requires a high index of suspicion.
- It was always emphasized in Medical School (Glasgow) that the history was more important than physical signs of disease and this was never truer than in hypothyroidism notwithstanding some characteristic physical signs.
- Colleagues frequently ask patients if they’ve ever seen a fat survivor of a concentration camp or a life raft and ‘the only problem is that she won’t stop eating’. The only problem is that my colleagues are behaving like fat asses and their Sherlockian hypothesis that the patient wants thyroxine just to lose weight is triumphantly paraded in front of the patient and her spouse or relatives as yet another example of doctor’s immense intellect. […] I am not advocating prescription of thyroxine for this purpose but to suggest to my colleagues that the contention is not ridiculous and that patronizing condemnation of patients with this opinion is unworthy.
- … I repeat thyroxine is not a dangerous medication. I know that it could be dangerous but so is water where you will drown if you drink too much and you will die if you drink too much alcohol or eat too much sugar or salt all of which are available to all and sundry including children. To date, I have never encountered a patient who was self-overdosed on thyroxine to an extent that wasn’t reversible within a few days by reduced dosage or withdrawal of the medication.
- A thorny question concerns the frequency of thyroid chemistry or which thyroid chemistry or indeed the necessity for thyroid chemistry at all. In my experience, there is little relationship between the well-being of a patient and thyroid hormone levels particularly the TSH levels which are more or less a waste of time in a patient under treatment.
- TSH readings are a bind in that any patient on thyroid replacement will finish up with a TSH under 0.5 or even zero and unless somebody knows something I don’t know or there is evidence I have never seen, this is inevitable and doesn’t matter a hoot; the number of patients who have had their levels of thyroid replacement reduced or even stopped because of low TSH levels is legion and if any colleague can convince me that it’s good to keep a patient clinically hypothyroid with all its diverse consequences just to restore a TSH level, then I’ll be the next Pope and I’m not a Catholic; nor a Protestant for that matter.
- I have come to the conclusion over the years that if patients are clinically euthyroid, then their FT4 or FT3 level doesn’t matter a stuff. These are not measure of biological activity, but of presence, as the detection system is immunological and not biological.
- It is staggering. We have telephones, televisions, rockets to the moon and machines that will convert your voice into typescript which would spare some poor typist soldiering through this lot but we cannot diagnose hypothyroidism notwithstanding the disease was recognized one hundred years ago. It’s not a difficult diagnosis; patients can and do make the diagnosis for themselves by themselves but their medical carers cannot so there are millions of patients in the world whose quality of life is seriously impaired because of undiagnosed hypothyroidism. The main problem is a servile devout and misplaced belief in numbers which are created in a laboratory.
Книгата на д-р Скинър можете да намерите тук: https://www.amazon.co.uk/Diagnosis-Management-Hypothyroidism-Gordon-Skinner/dp/0954774515