Да разбием мита за вредността на мазнините

Автор: Ан Фернхолм 

Ан Фернхолм е журналистка, която пише на научни теми, доктор по молекулярни биотехнологии и автор на книгата "По-сладка кръв" - анализ на дебата за мазнините и препоръките по отношение на храненето в Швеция.
 
Проява на цинизъм от страна на водещи учени като Аника Русенгрен е да свързват наситените мазнини със сърдечносъдовите заболявания – това е в противоречие със съвременната наука и общественото здраве.

Съвременната наука показва, че стойността на холестерола е лош показател за здраве и че наситените мазнини са неутрални за сърцето. Предупрежденията за вредността на мазнините и висококалоричните храни са довели до епидемия от затлъстяване с исторически мащаби - това е свързано с гигантски страдания и огромни разходи за обществото.

Въпреки това шведските учени и власти продължават да застъпват стари тези:

- Намаляването на сърдечносъдовата заболеваемост се дължи на това, че здравеопазването се е подобрило - повече пациенти оцеляват. Освен това по-малко заболяват, което се дължи най-вече на това, че броят на пушачите е намалял и че консумираме по-малко наситени мазнини, каза наскоро пред вестник „Дагенс Нюхетер” Мария Даниелсон, изследовател и научен работник към Националната служба по здравеопазване и благосъстояние.

Преди няколко дни „Свенска Дагбладет” съобщи за понижението на сърдечносъдовата заболеваемост.

- По-ниският брой пушачи е една от причините, но с още по-голямо значение са понижените стойности на холестерола вследствие от промени в начина на хранене и по-ниското кръвно налягане. Днес имаме значително по-ниски стойности на холестерола отколкото преди 30-40 години, което е обяснението за близо 40% от намалението на смъртността, заяви Аника Русенгрен, професор към Салгренската академия.

Аника Русенгрен е говорила за това и по-рано.

Причината е, че консумираме по-малко наситени мазнини и пушим по-малко, каза тя пред Шведското радио през 2010 г.

Схващането, че наситените мазнини водят до сърдечносъдови проблеми, е теза, която се налага в научните среди в периода от 50-те до 70-те години. Тогава е изглеждала логично.

Но през последните години са публикувани редица научни доклади, в които учените са анализирали наличните доказателства. Заключение: не е установена връзка между наситените мазнини и сърдечносъдовите заболявания. Например през 2010 г. водещи специалисти по храненето пишат в списанието The American Journal of Clinical Nutrition, че няма съществени доказателства, които да дават основание да се заключи, че наситените мазнини в храната са свързани с повишен риск за сърдечносъдови заболявания.

В мащабното шведско проучване Malmö Kost Cancer (МКС) също не е открита връзка.

Да се представя промяната в хранителните навици от последните десетилетия като положителна за населението, както правят Русенгрен и Даниелсон, не може да се определи по друг начин, освен като цинизъм.

Коремното затлъстяване и диабет втори тип са нараснали лавинообразно. Освен това случаите на най-обичайните ракови заболявания са се увеличили. Не е възможно единия ден храненето ни да бъде полезно за сърцето, а на следващия ден то да бъде причината за затлъстяването и раковите заболявания.

Нека да сравним с Франция – държавата в Европа с най-нисък брой сърдечносъдови заболявания. И там броят на инфарктите е намалял драстично, въпреки че консумацията на наситени мазнини се е повишила. Във Франция пушат повече, спортуват по-малко и консумират повече наситени мазнини. Също така имат по-висок холестерол от нас в Швеция. Въпреки това по-малко хора умират от инфаркт. Това се нарича „френския парадокс” и показва, че съществуващите днес обяснения за причината за инфарктите са неправилни.

В Швеция по навик се твърди, че наситените мазнини причиняват коремно затлъстяване и повишават нивата на холестерола, което от своя страна довежда до инфаркт. Но опасното коремно затлъстяване в общия случай не довежда до повишено ниво на холестерола в кръвта. Коремното затлъстяване - и това е общоприето в научните среди - се свързва включително с прекалено нисък добър HDL холестерол. Освен това размерът на вредните LDL-частици се променя. Те се смаляват. Това нарушение възниква, когато черният дроб е принуден да трансформира излишната захар в мазнини, показват научните изследвания.

Друг мит е, че атеросклерозата се причинява единствено от отлагане на мазнини по стените на кръвоносните съдове. Шведски учени отдавна доказаха, че атеросклерозата се дължи на имунна реакция, при която имунната защита по някаква причина атакува вътрешността на кръвоносните съдове. Някои учени смятат, че дребните LDL-частици, чието ниво се повишава при хора с коремно затлъстяване, по-лесно засядат в стените на кръвоносните съдове. Там се окисляват, което предизвиква реакция от страна на имунната система.

Докато мазнините бяха в центъра на превантивните мерки за общественото здраве, се повиши консумацията на нови видове захар, като например глюкозен и фруктозен сироп. Никога преди не сме консумирали толкова много чиста захар и рафинирани въглехидрати. Това води до глад и предизвиква коремно затлъстяване. Миналата седмица медицинското списание BMJ, наред с други медии, публикува доклад, който ясно показва, че голямото количество захар в храната повишава теглото на групово ниво.

Затова е време например да преосмислим препоръките за здравословно хранене, според които подсладеното нискомаслено кисело мляко се смята за полезно, а също толкова калоричното, но по-маслено кисело мляко без добавена захар се определя като вредно. От такива препоръки населението само напълнява.

За да успеем да спрем епидемията от затлъстяване, без да правим стомашен байпас на голяма част от населението, трябва и учените, и властите да престанат да се придържат към остарели теории. Време е да се осъвременят разбиранията за храненето и сърдечносъдовите болести.

Автор: Ан Фернхолм (Ann Fernholm)
Превод от шведски Анелия Петрунова

Източник: http://www.expressen.se/debatt/punktera-myten-om-farliga-fettet/

Как да подобрим инсулиновата чувствителност

(от Пол Йобек)

Инсулиновата резистентност/метаболитният синдром всъщност не е друго освен метаболитен дисбаланс. Това не е заболяване в традиционния смисъл на понятието. Вместо това става въпрос за редица отрицателни ефекти от неестествен начин на живот – ефекти, които се подобряват малко или много веднага, когато начинът на живот се подобри. Картината от симптоми на метаболитния синдром се дължи най-вече на неправилно съотношение между изгаряне, производство и транспорт на хранителни вещества. Един аспект на неправилно съотношение, който не съм разгледал подробно, е митохондриалната дисфункция при инсулинова резистентност. Именно митохондриите изгарят мазнините за енергия и проучвания както с хора, така и с животни, показват, че при инсулиноворезистентни индивиди и диабетици е налице понижена функция на митохондриите и понижена способност за изгаряне на мазнини [1]. Така, ако сте инсулиноворезистентни, имате високо производство на мазнини, мастна тъкан, която не задържа мазнините и липсваща способност да изгаряте мазнини в комбинация с прием на въглехидрати, който надвишава способността на организма за складиране на гликоген. Освен това имате висока степен на възпаление едновременно с или поради този дисбаланс.

Най-обичайната препоръка, която инсулиноворезистентният пациент получава, е да намали теглото си. Това означава, че се приема, че самото наднормено тегло причинява инсулиновата резистентност. Учудващо е, че е общоприето сред традиционните медицински кръгове, че диабетът се дължи на самото затлъстяване. Естествено, това е погрешно, защото и хора с нормално тегло развиват диабет и също така има възможности за промяна на начина на живот, които подобряват показателите на самия диабет без загуба на тегло. Причината да се препоръчва намаляване на теглото е, че проучвания с нискокалориен хранителен режим, които довеждат до намаляване на теглото, показват подобряване на инсулиновата чувствителност. Освен това повечето инсулиноворезистентни пациенти са с наднормено тегло, затова е лесно да се направи такова заключение, въпреки че е погрешно.

Да се препоръчва намаляване на теглото при инсулинова резистентност, означава да се подходи погрешно към проблема. Трябва на първо място да атакуваме специфичните механизми на клетъчно ниво, които стоят както зад наднорменото тегло, така и зад намалената инсулинова чувствителност. Тогава намаляването на теглото ще дойде като естествена последица от тази стратегия.

Намалената инсулинова чувствителност и наднорменото тегло се характеризират с ниско изгаряне на мазнини и високо изгаряне на въглехидрати. Мазнините се събират в тъканите като опасен вторичен продукт, вместо да се използват като източник на енергия. Една от главните причини за това мускулите да не изгарят достатъчно мазнини е, че гликогеновите депа в тях са непрекъснато пълни.

Правилно лечение

Правилното лечение на метаболитния синдром и инсулиновата резистентност (и всички последващи състояния като синдром на яйчниковата поликистоза /СПКЯ/, възпалителни проблеми и др.) се основава на промяна в начина на живот, състояща се в промяна в хранителния режим и физическа активност. Най-важният аспект, който трябва да се промени, е храненето. И всички тренировки на света не могат да ви спасят от унищожителните ефекти от неправилното хранене.

Хранене

Промените в начина на хранене, целящи подобряване на инсулиновата чувствителност, трябва да се насочат към дисфункционалния метаболизъм. На първо място трябва да се намали приемът на всякакви въглехидрати. Така ще се изпразнят гликогеновите депа. Когато гликогеновите депа в мускулите не са пълни, в мускулите се получава по-добро изгаряне на мазнини и по-висока инсулинова чувствителност. Те бързо усвояват захарта от кръвта, а ниският прием на въглехидрати кара организма да използва мазнините като основен източник на енергия. Нивото на диацилглицероли и церамиди се понижава и повишеното изгаряне на мазнини води до изгаряне на мастните натрупвания в черния дроб, панкреаса и мускулите. Чернодробната функция се подобрява, което води до повишаване на инсулиновата чувствителност и позволява на панкреаса отново да заработи нормално. Освен това намаленият прием на въглехидрати ще доведе до намалено ниво на свободни мастни киселини, защото отделяните в кръвта мазнини бързо се отвеждат в клетките и се изгарят за енергия.

Решението. От http://castlegrok.com/how-paleo-is-your-diet/

Не е необходимо драстично намаляване на приема на въглехидрати, ако искаме да избегнем инсулинова резистентност. Също така не е необходимо, ако само имаме нужда да намалим теглото си. Но ако първо сме стигнали дотам да се прояви метаболитният синдром, можем да сравним умереният хранителен режим (например основан на нискогликемични храни) с опит за потушаване на пожар с градинския маркуч. За сравнение, драстичното намаляване на въглехидратите може да се разглежда като потушаване на пожара с водно оръдие.

По-рано в блога си коментирах проучвания, показващи, че всички рискови фактори, съставляващи метаболитния синдром, се подобряват при ограничаване на въглехидратния прием. Ограничаването на приема на мазнини и калории не довежда до толкова добри резултати. А особено се забелязва, че при ограничаване на приеманите мазнини е необходимо да се постигне намаляване на теглото (което означава, че и приемът на въглехидрати е значително намален), за да се стигне до подобряване на метаболитния синдром, а при ограничаване на въглехидратите метаболитният синдром се подобрява и без загуба на тегло [2-5]. Ограничаването на въглехидратите трябва да бъде първи избор при метаболитен синдром [6].

Научните изследвания показват, че хората с наднормено тегло, проявяващи признаци на инсулинова резистентност, губят повече мазнини при въглехидратна рестрикция, отколкото метаболитно здравите хора с наднормено тегло. През 2006 г. Ноукс и сътрудници доказват, че въглехидратната рестрикция е далеч по-ефективна при инсулинова резистентност, отколкото така наречен здравословен хранителен режим с много въглехидрати, фибри и малко наситени мазнини [7]. Бодън и Самаха са доказали, че въглехидратната рестрикция води до бързо подобрение в инсулиновата резистентност и повишава глюкозния толеранс [8].

Уилям Янси и колеги [9] сравняват ефекта от (кетогенен) нисковъглехидратен хранителен режим с този от нискомазнинен хранителен режим в комбинация с Орлистат. Орлистат е медикамент за намаляване на теглото, който възпрепятства разграждането на мазнините в дебелото черво, което води до изхвърляне на повече мазнини с изпражненията. Проучването показва, че двете групи постигнали еднакво намаление на теглото, но кръвното налягане, инсулинът и кръвната захар се подобрили повече при онези, които просто приемали по-малко въглехидрати в сравнение с онези, които приемали по-малко мазнини и Орлистат. Групата, консумирала по-малко въглехидрати, не ограничавала количеството приемана храна, а групата, консумирала по-малко мазнини и приемала Орлистат, трябвало да намали приема си на храна.

Друг важен аспект при инсулиновата резистентност е възпалителното състояние. Ако целим намаляване на възпалителните процеси в организма, най-важно е да изключим всички царевични продукти (ще напиша отделна статия по този въпрос). Също така може да има положителен ефект от изключване на всички бобови храни, както и на млечните продукти за известен период. Целта е да се подобри функцията на дебелото черво и да се избегнат проблеми, свързани с пропускливост на дебелото черво [10]. Освен това е важно да се намали приемът на растителни мазнини от семена. Мазнините в храната трябва да бъдат на първо място наситени мазнини - естествените мастни киселини в животинските продукти и евентуално кокосово масло, зехтин и подобни. Растителните мазнини с високо съдържание на омега-6 мастни киселини водят до повишаване на възпалителните процеси [11], а високият прием на омега-6 води до стеатоза при опити с животни, особено ако се съчетава със захар. Важността на изключването на съвременните хранителни продукти като рафинирани въглехидрати и растителни мазнини се подкрепя например от проучване на Стафан Линдеберг и колеги [12], при което е изследвана разликата между Средиземноморската диета и начина на хранене в каменната епоха (палеодиета) (месо, риба, плодове, зеленчуци, кореноплодни, яйца и ядки).

Проучване от 2006 г. показва, че нискомазнинна диета е подействала положително върху възпалителните процеси само ако в същото време е намален калорийният прием [13]. Доказано е, че въглехидратната рестрикция е високоефективна за намаляване на възпалението [14]. Освен нисък прием на омега-6, с храната трябва да се приема голямо количество омега-3 от животински източници или под формата на хранителни добавки. Установено е, че омега-3 под формата на хранителни добавки подобрява неалкохолната мастна чернодробна болест [15].

Физическа активност

Физическата активност, заедно с правилното хранене, ще може да излекува метаболитния синдром. Но и по отношение на физическата активност важат качествени разлики. За онези, които проявяват допълнителен интерес към ефекта от физическата активност върху загубата на тегло, съм писал повече тук, тук, тук, тук и тук. Препоръки, като например да се повиши нивото на ежедневна физическа активност, нямат никакъв ефект. Вместо това трябва да се тренира високоинтензивно и една част от физическата активност трябва да бъде под формата на силови тренировки. Дори и една най-обикновена тренировка, при която се изразходва много гликоген, може да премахне или драстично да намали рисковите фактори, съставляващи метаболитния синдром, напр. високо кръвно налягане, висока кръвна захар и високи триглицериди. Високата интензивност на трениране води до максимално изгаряне на гликоген и повлиява значително митохондриите. Силовите тренировки пречат на загубата на мускулна маса при отслабване [16] и способстват за повишаване на качеството на скелетната мускулатура. Коремното затлъстяване се повлиява по-добре от високоинтензивни, отколкото от нискоинтензивни тренировки [17, 18] и е установена отрицателна връзка между промяната във вътрекоремните мазнини и повишаването на кислородната консумация [19]. Установено е, че силовите тренировки имат висока ефективност за намаляване на висцералните мазнини, а по-голяма площ на мускулните влакна води до по-голям глюкозен толеранс [20].


Заключение

Правилната интервенция в начина на живот при инсулинова резистенция се основава на следните основни принципи:

• Намалете общия прием на въглехидрати (за предпочитане под 100 грама).
• Изключете всички царевични храни и растителни мазнини от семена.
• Приемайте минимално количество плодове.
• Базирайте храненето си на животински продукти.
• Приемайте витамин D, омега-3 и магнезий под формата на хранителни добавки.
• Тренирайте редовно с висока интензивност, както и силови тренировки.

Източници:


1. Sleigh A, Raymond-Barker P, Thackray K, Porter D, Hatunic M, Vottero A, Burren C, Mitchell C, McIntyre M, Brage S, Carpenter TA, Murgatroyd PR, Brindle KM, Kemp GJ, O'Rahilly S, Semple RK, Savage DB: Mitochondrial dysfunction in patients with primary congenital insulin resistance. J Clin Invest 2011, 121: 2457-2461.

2. Volek JS, Phinney SD, Forsythe CE, Quann EE, Wood RJ, Puglisi MJ, Kraemer WJ, Bibus DM, Fernandez ML, Feinman RD: Carbohydrate restriction has a more favorable impact on the metabolic syndrome than a low fat diet. Lipids 2009, 44: 297-309.

3. Volek JS, Feinman RD: Carbohydrate restriction improves the features of metabolic syndrome. Metabolic syndrome may be defined by the response to carbohydrate restriction. Nutr Metab (Lond) 2005, 2: 31.

4. Accurso A, Bernstein RK, Dahlqvist A, Draznin B, Feinman RD, Fine EJ, Gleed A, Jacobs DB, Larson G, Lustig RH, Manninen AH, McFarlane SI, Morrison K, Nielsen JV, Ravnskov U, Roth KS, Silvestre R, Sowers JR, Sundberg R, Volek JS, Westman EC, Wood RJ, Wortman J, Vernon MC: Dietary carbohydrate restriction in type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Nutr Metab (Lond) 2008, 5: 9.

5. Feinman RD, Volek JS: Low carbohydrate diets improve atherogenic dyslipidemia even in the absence of weight loss. Nutr Metab (Lond) 2006, 3: 24.

6. Al Sarraj T, Saadi H, Calle MC, Volek JS, Fernandez ML: Carbohydrate restriction, as a first-line dietary intervention, effectively reduces biomarkers of metabolic syndrome in Emirati adults. J Nutr 2009, 139: 1667-1676.

7. Noakes M, Foster PR, Keogh JB, James AP, Mamo JC, Clifton PM: Comparison of isocaloric very low carbohydrate/high saturated fat and high carbohydrate/low saturated fat diets on body composition and cardiovascular risk. Nutr Metab (Lond) 2006, 3: 7.

8. Boden G, Sargrad K, Homko C, Mozzoli M, Stein TP: Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2005, 142: 403-411.

9. Yancy WS, Jr., Westman EC, McDuffie JR, Grambow SC, Jeffreys AS, Bolton J, Chalecki A, Oddone EZ: A randomized trial of a low-carbohydrate diet vs orlistat plus a low-fat diet for weight loss. Arch Intern Med 2010, 170: 136-145.

10. de Kort S, Keszthelyi D, Masclee AA: Leaky gut and diabetes mellitus: what is the link? Obes Rev 2011, 12: 449-458.

11. Dubnov G, Berry EM: Polyunsaturated Fatty acids, insulin resistance, and atherosclerosis: is inflammation the connecting link? Metab Syndr Relat Disord 2004, 2: 124-128.

12. Lindeberg S, Jonsson T, Granfeldt Y, Borgstrand E, Soffman J, Sjostrom K, Ahren B: A Palaeolithic diet improves glucose tolerance more than a Mediterranean-like diet in individuals with ischaemic heart disease. Diabetologia 2007, 50: 1795-1807.

13. Kasim-Karakas SE, Tsodikov A, Singh U, Jialal I: Responses of inflammatory markers to a low-fat, high-carbohydrate diet: effects of energy intake. Am J Clin Nutr 2006, 83: 774-779.

14. Forsythe CE, Phinney SD, Fernandez ML, Quann EE, Wood RJ, Bibus DM, Kraemer WJ, Feinman RD, Volek JS: Comparison of low fat and low carbohydrate diets on circulating fatty acid composition and markers of inflammation. Lipids 2008, 43: 65-77.

15. Capanni M, Calella F, Biagini MR, Genise S, Raimondi L, Bedogni G, Svegliati-Baroni G, Sofi F, Milani S, Abbate R, Surrenti C, Casini A: Prolonged n-3 polyunsaturated fatty acid supplementation ameliorates hepatic steatosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2006, 23: 1143-1151.

16. Jabekk PT, Moe IA, Meen HD, Tomten SE, Hostmark AT: Resistance training in overweight women on a ketogenic diet conserved lean body mass while reducing body fat. Nutr Metab (Lond) 2010, 7: 17.

17. Coker RH, Williams RH, Kortebein PM, Sullivan DH, Evans WJ: Influence of Exercise Intensity on Abdominal Fat and Adiponectin in Elderly Adults. Metab Syndr Relat Disord 2009.

18. Irving BA, Davis CK, Brock DW, Weltman JY, Swift D, Barrett EJ, Gaesser GA, Weltman A: Effect of Exercise Training Intensity on Abdominal Visceral Fat and Body Composition. Med Sci Sports Exerc 2008.

19. Nicklas BJ, Wang X, You T, Lyles MF, Demons J, Easter L, Berry MJ, Lenchik L, Carr JJ: Effect of exercise intensity on abdominal fat loss during calorie restriction in overweight and obese postmenopausal women: a randomized, controlled trial. Am J Clin Nutr 2009, 89: 1043-1052.

20. Strasser B, Schobersberger W: Evidence for resistance training as a treatment therapy in obesity. J Obes 2011, 2011. 

Автор: Пол Йобек (Pål Jåbekk)
Превод от норвежки Анелия Петрунова

Източник: http://paljabekk.blogspot.no/2011/08/hvordan-man-forbedrer-insulinflsomheten.html

Причината за инсулиновата резистентност

(от Пол Йобек)

Често се говори за две припокриващи се основни причини за инсулинова резистентност на клетъчно ниво. Едната от тях е своеобразно мастно отравяне/натрупване на мазнини (fat overload) в тъканите. Предполага се, че основната причина за това натрупване на мазнини са високи нива на свободни мастни киселини. Обичайно е хората с наднормено тегло да имат високи нива на свободни мастни киселини в кръвта, а повечето с инсулинова резистентност също са с наднормено тегло.

Свободните мастни киселини представляват мазнини, които се отделят от мастната тъкан и са готови за използване. Те са мазнини, готови за изгаряне като източник на енергия. Високо ниво на свободни мастни киселини често се разглежда като признак, че мастната тъкан е инсулиноворезистентна, защото инсулинът възпрепятства отделянето на свободни мастни киселини и стимулира мастната тъкан към складиране. Мастната тъкан трябва да отдава мазнини, когато е налице недостиг на храна (между храненията), а да задържа мазнините, когато е налице достатъчно храна.

Ако мастната тъкан стане инсулиноворезистентна, тя не реагира правилно – да задържа мазнините, когато нивото на инсулина е високо. Вместо това тя отдава енергия, въпреки че в кръвта постъпва друга енергия от храната. Всъщност свободните мастни киселини трябва да се транспортират до тъканите и да се изгарят, но ако сме приели с храната прекалено много въглехидрати и не сме се движили достатъчно, тъканите на организма на първо място ще се стремят да изгарят въглехидрати. Затова мастните киселини биват транспортирани от мастната тъкан в други тъкани, където остатъчни продукти (церамиди и диацилглицероли) нарушават инсулиновата сигнализация в тези клетки.

Инсулиноворезистентните хора или онези с метаболитен синдром имат голямо складиране на мазнини в телесните тъкани, които всъщност не би трябвало да съдържат толкова много мазнини. Например могат да се наблюдават много вътремускулни мазнини – нещо, за което се предполага, че прави мускулите инсулиноворезистентни. Също така и панкреасът може по същия начин да се изпълни с мазнини и е възможно вследствие на това клетките да престанат да функционират или дори да загинат. Това е част от развитието на диабет втори тип.

Затлъстелият черен дроб (стеатоза), заболяване, което в миналото беше обичайно само сред алкохолиците, днес е напълно обичайна диагноза и се среща доста последователно в съчетание с инсулиновата резистентност. Това състояние днес се нарича NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) (неалкохолна мастна чернодробна болест). При NAFLD черният дроб се изпълва с мазнини подобно на гъшия черен дроб (фоа гра). Птиците имат голяма способност да складират мазнини в черния дроб, защото мазнините се използват като източник на енергия за дълги полети. При хората мазнините трябва да се складират на първо място в мастната тъкан. Мазнините в черния дроб идват от три източника: от храната, от собственото производство на мазнини на черния дроб или от мастната тъкан. Изглежда, че основният проблем са мазнините, които се произвеждат в черния дроб, заедно с мазнините, които се отделят от мастната тъкан. Когато черният дроб произвежда мазнини (де ново липогенеза), той ги произвежда от въглехидрати. Мазнините от храната, които се усвояват и отвеждат до черния дроб, няма да представляват проблем, ако черният дроб в същото време не е принуден да преобразува въглехидрати в мазнини и не са му подадени много мазнини от мастната тъкан [1]. Излишъкът на въглехидрати и особено на фруктоза се трансформира в мазнини в черния дроб, преди да се изпрати в мастната тъкан за складиране. Предполага се, че фруктозата допринася особено силно за NAFLD. Мазнините от мастната тъкан също нямаше да бъдат проблем, ако само ги изгаряхме за енергия, например в мускулите. Но, както посочихме, ако в храната преобладават въглехидратите, те ще се изгарят с предимство пред мазнините. Донъли и колеги са установили, че 59% от мазнините в черния дроб произхождат от свободни мастни киселини, които идват на първо място от мастната тъкан, а около 26% идват от де ново липогенеза и 15% от храната [2].

NAFLD може след време да доведе до сериозно чернодробно заболяване, а това повишава риска за възникване на рак на черния дроб.

Илюстрация от [1]. NASH = NonAlcoholic SteatoHepatitis (неалкохолен стеатохепатит)

Ако инсулиновата резистентност започва с това, че мастната тъкан не реагира на инсулина, тогава въпросът е какво е нарушило функционирането на мастната тъкан. Тук стигаме до второто главно обяснение за инсулиновата резистентност: възпалителният процес. Повишеното възпалително състояние е част от метаболитния синдром, а наднорменото тегло се разглежда като хронично слабо възпаление. Това се наблюдава например във връзка с патологичната картина, която се развива вследствие на метаболитния синдром, като мускулни възпаления, инфекции, астма, алергии, ревматични страдания, фибромиалгия, псориазис и подобни. Всички те са симптоми, които се подобряват от същите интервенции, които водят до подобрение на метаболитния синдром.

Въпросът е защо има толкова силно възпаление. Според една теория, когато мастната тъкан се разраства бързо, защото складира много енергия, това стресира някои от клетките (ендоплазмен ретикулум). Това стресиране кара мастната тъкан да отделя възпалителни вещества (напр. c-Jun N-terminal kinase), което води до атакуване на мастната тъкан от бели кръвни телца (макрофаги) в отговор на стресовата реакция. Висок брой бели кръвни телца в мастната тъкан е обичайно явление при наднормено тегло. Антъни Феранте твърди, че 5% от мастната тъкан при хората с нормално тегло се състои от бели кръвни телца (макрофаги), а при хората с наднормено тегло числото е почти 50% [3]. Стресът върху ендоплазмения ретикулум се осъществява и в черния дроб, което може да попречи на черния дроб да отделя триглицериди в кръвта [4].

В съчетание с това нахлуване на бели кръвни телца в мастната тъкан, се наблюдава също така загиване на мастни клетки. Ако имате мастна тъкан, която лесно се разширява и образува нови мастни клетки, сте защитени от инсулинова резистентност. Много хора с наднормено тегло, включително сред силно затлъстелите, не стават инсулиноворезистентни и също така са създадени животински модели, които лесно наддават на тегло и не стават инсулиноворезистентни. Както посочих в предишната статия, само хора и животни с липодистрофии, които не могат да складират мазнини по нормалния механизъм, ще развият инсулинова резистентност. Това показва, че мастната тъкан може да стане дисфункционална, когато достигне индивидуална граница на разширяване – граница, която се влияе както от наследствени фактори, така и от околната среда.

Друг аспект при възпалителните процеси е, че висок прием на въглехидрати довежда до високи нива на реактивни оксигени (ROS). Ограничаването на консумацията на въглехидрати (или кетогенните диети) намаляват нивото им както при хората, така и при животните. Една от причините за високи нива на ROS са клетъчни увреждания вследствие на повишена кръвна захар. Високи нива на ROS могат да се получат и от висок натиск върху митохондриите да изгарят свободни мастни киселини.

Способността на митохондриите да изгарят мазнини заема централно място и при инсулиновата резистентност. Нивото на свободните мастни киселини се повишава, защото в кръвта се отделят повече, отколкото се изгарят. Ако повишим изгарянето на мазнини, подобряваме състоянието на заболяването, поради което лечението на метаболитния синдром чрез промяна в начина на живот е свързано с увеличаване изгарянето на мазнини.

Много специалисти по храненето смятат погрешно, че инсулиновата резистентност се причинява от висок прием на мазнини. Според тях приемът на мазнини е причината за затлъстяването, сърдечносъдовите заболявания и всички последващи заболявания. Една от причините да се обвиняват мазнините е, че в проучвания е наблюдавано, че висок прием на мазнини води до инсулинова резистентност. За съжаление тези проучвания често се тълкуват погрешно.

Пример за такова проучване имаме от 2001 г. [5]. Учените дали три различни хранителни режима на здрави мъже в различни моменти и измерили инсулиновата чувствителност след всеки режим. Енергийната стойност и съдържанието на белтъчини на трите режима били еднакви. Мазнините и въглехидратите били разпределени съответно по следните начини: 0% мазнини и 85% въглехидрати, 41% мазнини и 44% въглехидрати или 83% мазнини и 2% въглехидрати. Учените установили, че след висок прием на мазнини черният дроб реагирал по-слабо на инсулина, т.е. произвеждал по-малко въглехидрати, отколкото при другите хранителни режими. Действително е вярно, че един от проблемите при хората, които развиват висока кръвна захар, е, че черният дроб не намалява производството на кръвна захар, както би трябвало, когато бъде изложен на действието на инсулина. Но този проблем се среща при хора, консумиращи много въглехидрати и които в същото време имат висока захар в кръвта от храната.

Високото ниво на кръвната захар е опасно, но ниското ниво може да бъде далеч по-опасно, особено за мозъка. Затова е важно, когато не се консумират въглехидрати (2%), черният дроб да продължи да произвежда глюкоза, за да не спадне кръвната захар прекалено ниско. Именно това се случва, когато се консумират много мазнини. Но това е положителна и естествена адаптация. Ако се продължи с висок прием на мазнини, се получава ниска и естествена кръвна захар, като в същото време се намалява телесното тегло и мазнините в черния дроб, панкреаса и други органи се използват за енергия, което води до подобряване на инсулиновата чувствителност на тези органи.

Учените зад гореспоменатото изследване изглежда са били изненадани от значението на това откритие с оглед на диабета и са написали:

„Учудващо, в контекста на риска за диабет, 2 аспекта на глюкозната хомеостаза всъщност се подобриха след прием на HFLC [високомазнинния нисковъглехидратен режим]: понижено базално ендогенно производство на глюкоза и подобрено инсулин-стимулирано неоксидативно усвояване на глюкозата.”

Въпреки че може да изглежда, че отключващата причина за инсулиновата резистентност (най-вече в черния дроб) е, че мастната тъкан е инсулиноворезистентна и отдава прекалено много свободни мастни киселини, е възможно също така тази представа да е прекалено опростена. Защото имаме два типа мастна тъкан, които имат различно поведение. Висцералните мазнини са онези мазнини, които обгръщат органите и тази мастна тъкан, в противоположност на подкожните мазнини, изпраща мастни киселини направо към черния дроб. Това е причината коремното затлъстяване да бъде далеч по-значим рисков фактор за заболяване, отколкото генерализираното затлъстяване, разпределено равномерно по тялото. Ако се погледне от този ъгъл, може да бъде достатъчно висцералната мастна тъкан да бъде инсулиноворезистентна. Както възпалителните процеси, така и стресът повишават количеството висцерални мазнини, а постепенното натрупване на мазнини около корема е класически симптом на стрес [6].

Отделни видове липодистрофии водят до възпрепятстване на складирането на мазнини в подкожната мастна тъкан. Тогава се развива инсулинова резистентност, затлъстял черен дроб и се получава голямо натрупване на мазнини във висцералната мастна тъкан. Изображението показва такъв човек. Жълтото е висцерална мазнина, която се е натрупала около органите, а червеното е подкожна мазнина.

От Хуан-Доран и др. 2010 [7]

Стресът е важен рисков фактор за метаболитния синдром.

Откриването на причината за инсулиновата резистентност е танц в кръг, при който натрупванията на мазнини, намалената функция на клетките и възпалителните процеси вървят ръка за ръка и е трудно да се установи кое е първото. Но въпреки че все още не разбираме всички механизми, можем да кажем много за това кои лечения работят най-добре. Но още по този въпрос в следващата статия.


Източници:

1. Cohen JC, Horton JD, Hobbs HH: Human fatty liver disease: old questions and new insights. Science 2011, 332: 1519-1523.

2. Donnelly KL, Smith CI, Schwarzenberg SJ, Jessurun J, Boldt MD, Parks EJ: Sources of fatty acids stored in liver and secreted via lipoproteins in patients with nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Invest 2005, 115: 1343-1351.

3. Taubes G: Insulin resistance. Prosperity's plague. Science 2009, 325: 256-260.

4. Ota T, Gayet C, Ginsberg HN: Inhibition of apolipoprotein B100 secretion by lipid-induced hepatic endoplasmic reticulum stress in rodents. J Clin Invest 2008, 118: 316-332.

5. Bisschop PH, de Metz J, Ackermans MT, Endert E, Pijl H, Kuipers F, Meijer AJ, Sauerwein HP, Romijn JA: Dietary fat content alters insulin-mediated glucose metabolism in healthy men. Am J Clin Nutr 2001, 73: 554-559.

6. Adam TC, Epel ES: Stress, eating and the reward system. Physiol Behav 2007, 91: 449-458.

7. Huang-Doran I, Sleigh A, Rochford JJ, O'Rahilly S, Savage DB: Lipodystrophy: metabolic insights from a rare disorder. J Endocrinol 2010, 207: 245-255. 

Автор: Pål Jåbekk (Пол Йобек)
Превод от норвежки Анелия Петрунова

Източник: http://paljabekk.blogspot.no/2011/08/arsaken-til-insulinresistens.html

Инсулинова резистентност

(от Пол Йобек)

В края на 80-те години Джералд Рейвън представя констатациите си, които показват, че рисковите фактори за диабет, наднормено тегло и сърдечносъдови заболявания имат общ физиологичен знаменател, а именно инсулиновата резистентност. Рейвън нарича съвкупността от тези рискови фактори „Синдром Хикс”. По-късно синдромът е наречен синдром на инсулиновата резистентност  (Insulin Resistance Syndrome). Днес това състояние обикновено се нарича метаболитен синдром (Metabolic Syndrome) и е лесно да забравим, че инсулинът все още е общият знаменател. Откакто Рейвън предложи наименованието „Синдром Хикс”, науката доказа с още по-голяма яснота, че най-обичайните болести, които са следствие от начина на живот, последователно се срещат заедно в различни групи население - нещо, което говори за общ причинител. В много отношения картината на заболеваемостта в индустриализираните страни (и във все по-висока степен в неиндустриализираните) е създадена от инсулиновата резистентност.

Диагнозата метаболитен синдром се поставя, ако са налице три от пет рискови фактори, всички от които са признак за инсулинова резистентност. Петте рискови фактори са:

• Наднормено тегло, обикновено измерено като обиколка на талията над 88 см при жените и 102 см при мъжете.
• Триглицериди над 1,7 ммол/л или медикаментозно лечение за високо ниво на триглицеридите.
• Ниво на HDL под 1 ммол/л за мъжете и под 1,3 ммол/л за жените.
• Високо кръвно налягане (прибл. над 130/85) или медикаментозно лечение за високо кръвно налягане.
• Висока кръвна захар на гладно (прибл. над 5,5 ммол/л) или медикаментозно лечение за висока кръвна захар.

Изразът „инсулинова резистентност” се употребява все по-често извън медицинските кръгове. Но понятието рядко е ясно дефинирано. Най-обичайното обяснение е, че организмът престава да реагира на инсулина. Освен това разбираме, че тогава панкреасът произвежда повече инсулин, за да накара тъканите да изпълняват задачата си. Този процес ескалира до порочен кръг, при който организмът става все по-инсулиноворезистентен и се отделя все повече и повече инсулин. Инсулинът е естествен хормон, изпълняващ функции за складиране, но са ни известни много извънредно сериозни ефекти от повишения инсулин. Повишеното ниво трябва да се понижи, ако искаме да сме в добро здраве. Ако ни поставят диагнозата инсулинова резистентност или метаболитен синдром, е възможно например да ни предпишат Метформин – медикамент, повишаващ инсулиновата чувствителност, който по този начин намалява производството на инсулин.

Но обичайното обяснение за инсулиновата резистентност е едностранчиво и може да доведе до пренебрегване на важни подробности по отношение на заболяването. Панкреасът, който произвежда инсулин, има пряка връзка с черния дроб и изпраща инсулин право там. Причината панкреасът да изпраща инсулин право към черния дроб е, че черният дроб произвежда глюкоза (захар), която се изпраща в кръвта. Ако кръвната захар се повиши, панкреасът чисто и просто изпраща инсулин към черния дроб и така той престава да произвежда захар. Тъй като клетките в целия организъм непрекъснато усвояват захар от кръвта и я изгарят, кръвната захар спада, когато черният дроб произвежда по-малко количество. Тогава потреблението на захар е чисто и просто по-високо от производството.

Когато приемаме въглехидрати с храната, те се превръщат в кръвна захар и е важно черният дроб да намали производството си, когато захарта от храната бъде доставена чрез кръвта. Ако не го направи или ако го направи в недостатъчна степен, това означава, че черният дроб е инсулиноворезистентен. Тогава кръвната ни захар се повишава, което често води до повишаване на инсулина, защото панкреасът регистрира, че все още в кръвта има прекалено много захар и отделя още инсулин.

Именно това е клиничната картина на инсулиновата резистентност: не организмът престава да реагира на инсулина, а черният дроб. Когато се прави изследване за установяване на инсулинова резистентност, често се използва тест с ”hyperinsulinemic euglycemic clamp” (тест с хиперинсулинемичен еугликемичен кламп, б.пр.) (не съм сигурен какво е норвежкото наименование). Изследването се прави обикновено на гладно и в това състояние се измерва най-вече функцията на черния дроб.

Но не е толкова обичайно да се прави изследване за инсулинова резистентност. Диагнозата може да се постави с доста висока точност въз основа на други критерии, като например наличие на коремно затлъстяване, повишена кръвна захар, повишено ниво на инсулин, високи триглицериди, високо кръвно налягане или СПКЯ (Синдром на поликистозните яйчници. СПКЯ и метаболитният синдром са две страни на една и съща монета.) Ако са налице много от тези рискови фактори, вероятно сте инсулиноворезистентни, и то най-вече в черния дроб.

Но всъщност повечето тъкани могат да станат инсулиноворезистентни, и то като напълно нормален процес. Например в мускулите има запаси от гликоген, който представлява формата, в която се съхранява глюкозата. Ако тези запаси не са пълни, мускулите усвояват глюкоза от кръвта, например по сигнал от инсулина. Но ако гликогеновите депа в мускулите се напълнят и в същото време мускулите не използват кой знае какво количество гориво, т.е. са неактивни и в покой, те ще спрат да реагират на инсулина. Тогава мускулите са инсулиноворезистентни, защото са пълни със захар и ще се увредят, ако поемат още. Тук инсулиновата резистентност е важен механизъм, който предпазва мускулите от отравяне със захар. В такива случаи захарта се изпраща в черния дроб, който я трансформира в мазнини, или пък се изпраща направо в мастната тъкан, където се осъществява същият процес.

Въпреки че различни тъкани стават инсулиноворезистентни като естествена част от процесите на обмяната на веществата, други тъкани освен черният дроб също стават инсулиноворезистентни при състояние на инсулинова резистентност (метаболитен синдром). Повече информация за това можете да намерите в следващата статия.

Наднорменото тегло се свързва с инсулинова резистентност, но въпреки това не всички с наднормено тегло са инсулиноворезистентни, само хората със сериозно затлъстяване. Също така е важно да се отбележи, че хората с нормално тегло могат да станат инсулиноворезистентни и да развият диабет втори тип. Нормалното тегло не означава добро здраве. Често дори точно обратното. Ако трудно наддавате на тегло, е възможно да е налице повишен риск от складиране на мазнините в други тъкани, а не в мастната тъкан, което може да доведе до заболяване. Всъщност много научни изследвания сочат, че наднорменото тегло може да предпазва от инсулинова резистентност и от вредните ефекти на повишената кръвна захар. За да разберем защо, трябва да разгледаме функцията на мастната тъкан.

Освен че е орган с вътрешна секреция и действа като склад за енергия и като изолация, мастната тъкан е и важен регулатор на кръвната захар. Ако кръвната захар се повиши и мускулите не я усвояват поради запълнени гликогенови депа, мастната тъкан се намесва, усвоява захарта и я трансформира в мазнини. Освен това тя усвоява мазнините, които черният дроб произвежда от захарта. Ако имате мастна тъкан, която лесно се увеличава и приема глюкозата, то тогава лесно наддавате на тегло, но също така сте по-малко застрашени от инсулинова резистентност.

Някои генетични животински модели, създадени да покачват трудно теглото си, са защитени от инсулинова резистентност [1]. Както животните, така и хората, страдащи от състоянието липодистрофия (болестно израждане на мастната тъкан), стават инсулиноворезистентни. Тогава енергията не се складира в мастната тъкан, а се събира в други тъкани, които загубват нормалната си функция и престават да реагират на инсулина.

Никой не знае със сигурност как започва инсулиновата резистентност. Знаем, че нездравословният начин на живот довежда до инсулинова резистентност, но точно в коя тъкан започва и чрез какви механизми се осъществява, е неизвестно. Защо всъщност черният дроб става резистентен? В следващата статия ще разгледам някои вероятни причинно-следствени механизми, които, надявам се, могат да ни покажат какво е най-доброто лечение.


Литература:

1. Lewis GF FAU - Carpentier A, Carpentier AF, Adeli KF, Giacca A: Disordered fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes.

Автор: Pål Jåbekk (Пол Йобек)
Превод от норвежки Анелия Петрунова

Източник: http://paljabekk.blogspot.no/2011/08/insulinresistens.html

Истината за холестерола – част ІІІ

И отново с благодарност към kameloth - третата част от серията:

В предишните част 1 и част 2 от тази поредица се занимахме с 4 понятия:

1. Какво е холестерол?

2. Каква е връзката между холестерола, който ядем и холестерола, който е в тялото ни?

3. Лош ли е холестеролът?

4. Как се придвижва холестеролът в тялото ни?

Тази седмица ще разгледаме следната концепция:

5. Как измерваме холестерола?

Бързо опресняване на най-важните точки от предишните постове, в случай че се нуждаете

  1. Холестеролът е поредната “модерна” органична молекула в тялото ни, но с интересна особеност: ние го ядем, ние го произвеждаме, ние го съхраняваме и ние го изхвърляме - всичко това в различни количества.

  2. Запасът от холестерол в тялото ни е от съществено значение за поддържане на живота. Без холестерол няма живот.

  3. Холестеролът съществува в 2 форми: неестерифициран (НХ) и естерифициран (ХЕ). В зависимост от това в каква форма е, ние можем да го абсорбирате или не, да го съхраняваме или не (наред с други неща).

  4. По-голямата част от холестерола, който ядем, не се абсорбира, а се отделя чрез червата ни (т.е. напуска тялото ни в изпражненията). Причината за това е, че този холестерол не само трябва да бъде деестерифициран, но се конкурира за усвояване със значително по-големи количества от НХ, доставян чрез жлъчния канал.

  5. Реабсорбцията на холестерола, който синтезираме в нашия организъм, е доминиращият източник на холестерол в тялото ни. Това означава, че по-голяма част от холестерола в нашето тяло е произведена от самото него.

  6. Процесът на регулиране на холестерола е много сложен и многостранен, с няколко нива на контрол. Едва засегнах подвъпроса за абсорбцията, но синтезирането е също сложно и подлежи на силна регулация. Ще откриете, че синтезът и абсорбцията са силно свързани помежду си.

  7. Поглъщането на холестерол с храната има много малко влияние върху нивата на холестерол в нашия организъм. Това е факт, а не мое мнение. Всеки, който ви казва нещо различно, в най-добрия случай е невежа по тази тема. В най-лошия случай действа преднамерено като шарлатанин. Преди години от канадските Насоки за здравословно хранене беше премахнато ограничението за прием на холестерол с храната. Останалата част от света, особено САЩ, има да наваксва в тази насока.

  8. Холестеролът и триглицеридите не са разтворими в плазмата / т.е. те не се разтварят във вода/ и затова се наричат хидрофобни.

  9. За да бъдат пренесени където и да е в тялото, да кажем от черния ви дроб до коронарната ви

артерия, е необходимо те да бъдат транспортирани от специален обвит с протеини преносител, наречен липопротеин.

  10. Когато тези „кораби” , наречени липопротеини, напуснат черния дроб, те претърпяват процес на узряване, при който загубват част от техния триглицериден товар под формата на свободни мастни киселини и това ги прави по-малки и по-богати на холестерол.

  11. Специалните протеини, апопротеини, играят важна роля в придвижването на липопротеините из тялото и улесняват взаимодействията им с други клетки. Най-важни от тях са aроВ вид, които се откриват в частиците VLDL, IDL и LDL и вид apoA- І , които се намират в по-голяма част от HDL- частиците.

  12. Транспортът на холестерола в плазмата се осъществява и в двете посоки, от черния дроб и тънките черва към периферията и обратно към черния дроб и тънките черва.

 

  13. Главната функция на apoB – съдържащите частици е да пренасят енергия / триглицериди / до мускулите и фосфолипиди до всички клетки. Техният холестерол се пренася обратно до черния дроб. ApoA-І съдържащите частици пренасят холестерол до тъканите синтезиращи стероиди, адипоцитите / орган за складиране на холестеролови естери/ и накрая обратно до черния дроб, червата и синтезиращите стероиди тъкани.

  14. Всички липопротеини са част от човешката липидна транспортна система и работят заедно в хармония за ефективното пренасяне на липиди. Както вероятно започвате да схващате, този транспортен модел е много сложен и липопротеините непрекъснато обменят липидите в тяхното ядро и тяхната повърхност. Това е важна причина, поради която измерването на количеството холестерол в различните видове липопротеини може да бъде толкова заблуждаващо, както ще коментираме в следващите серии.

    ОБЩА ПРЕДСТАВА # 5 – КАК ИЗМЕРВАМЕ ХОЛЕСТЕРОЛА?

Всички тези обяснения за холестерола вероятно карат някои от вас да се чудят как всъщност се измерва той. Повечето от суровата информация, която ще представя е материал, с който трябваше да се запозная напоследък. Един от най-добрите източници, които намерих по темата е ръководството Contemporary Cardiology: Therapeutic Lipidology, по-специално глава 14 от Tom Dayspring и глава 15 от Bill Cromwell и Jim Otvos. Всеки, амбициран да бъде липидолог като тези трима пионери, вероятно трябва да си вземе копие. Друга книга, в която тази история е разказана добре е The Cholesterol Wars: The Skeptics versus the Preponderance of Evidence. За повечето от вас все пак се надявам тези серии да са достатъчни и ще дам най-доброто от себе си, за да обясня най-важните неща.

Отдавна, през 1940- те години , учените разбирали, че холестеролът и триглицеридите не могат да пътуват свободно в кръвния ток без нещо, което да ги пренася и да намалява тяхната хидрофобност, но със сигурност не било ясно как изглеждат тези преносители.

Началният пробив дошъл по време на Втората световна война, когато двама изследователи - E.J. Cohn и J.L. Oncley от Харвард разработили комплекс и създали техника за разделяне на човешкия серум ( серум е кръвта, без кръвните клетки и факторите на кръвосъсирване) на два „класа” липопротеини : такива с алфа подвижност и такива с бета  подвижност. / Алфа и бета подвижност е термин, описващ особеностите в движението, наблюдавано при различните частици в течности в еднакво електрическо поле, което е есенцията на откритието на  John Gofman, използващ техники на предварително и аналитично ултрацентрофугиране , за да се класифицират напълно основните класове човешки липопротеини. Таблицата по-долу обобщава резултатите от тези експерименти.

Глава 15. Оползотворяване на липопротеинови субфракции

Таблица 1

Характеристики на главните липопротеини (14)

Хиломикрони	Плътност (кг/л)	Диаметър на частиците (нм)	Интензивност на флотация (Sf)	Електрофоретична подвижност
Хиломикрони	< 0,95	80-1200	> 400	Източник
Липопротеин с много ниска плътност	0,95–1,006	30-80	60-400	Пре-бета
Липопротеин със средна плътност	1,006-1,019	23-35	20-60	Широка бета
Липопротеин с ниска плътност	1,019-1,063	18-25	0-20	Бета
Липопротеин с висока плътност	1,063-1,21	5-12	0-9	Алфа

Супер, нали? Е, нещо такова. Въпреки че това било голям научен пробив, то всъщност не дало евтин и бърз тест, който да може да се използва клинически по начин , по който например измерваме нивата на глюкозата или хемоглобина при пациенти рутинно. Решаващо в откритието на Gofman било, че липопротеините били вече позната единица и те получили наименования според способността им да се задържат на повърхността на водата: много ниска плътност, средна плътност, ниска плътност, висока плътност.

Има още интересна история към този разказ, но нека да избързаме към там, където сме днес. Когато отидете при вашия лекар, за да ви измери холестероловите нива, какво всъщност той прави ?

Нека започнем от финалната линия. Какво ви съобщават? На фигурата по-долу се вижда типичен резултат. Той показва серумния холестерол / общ/ , серумните триглицериди, HDL холестерол / HDL-C/ , LDL холестерол / LDL-C/ и понякога  

не-HDL холестерол / LDL-C + VLDL/. Но откъде идват тези стойности?

Изтегля се кръв в тръбичка, наречена серум- разделителна епруветка и веднага се завърта в центрофуга , за да се раздели „ цялостната кръв” на кръвен серум (нормално бистро жълт, на върха) и кръвни клетки( тъмно червени, на дъното) . Тънък слой гел в епруветката разделя серума и кръвните клетки, както е показано по-долу. Епруветката се запазва студена и се изпраща от лабораторията за вземане на кръв в лабораторията за изследвания.

Още през 50-те години на миналия век учените измислили умни химични трикове, за да измерват директно количеството на общия холестерол в серума. Химичните подробности вероятно не са интересни за хора, които не са химици, но аз имах възможността да открия една страхотна книга от 1961 година, която описва подробно методологията. Същността е следната: в началото единствено било възможно да се измери общото съдържание на холестерол / ОХ/ , или за да бъдем технически коректни – концентрацията му в плазмата. Това е всъщност общата маса ( теглото на всички холестеролови молекули) на холестерола, който се пренася във всички съществуващи типове липопротеини в приети единици от даден обем: в Съединените щати ние го измерваме в милиграми холестерол на децилитър плазма – в съкращение- мг/дл, за останалия свят – милимол на литър, или ммол/л. Защо? Помислете за аналогията от миналата седмица:

Холестеролът е пътник на кораб- „корабът” разбира се е липопротеиновата частица. Старите методи за измерване на холестерола трябвало да разбият общото тегло на кораба, за да определят товара. Изследванията, които го правели, като това , описано по-горе, са били твърде груби. Ако имате групи от LDL кораби, HDL кораби, VLDL кораби и  IDL кораби,  анализите ги разбиват и ви казват количеството на общия им товар. Очевидно, това било голям успех за онези дни, но и твьрде ограничено. От тези анализи може да се заключи например, че някой има 200 мг/дл холестерол , намиращ се вьв всичките му липопротеинови частици.

Добре е да се знае, но какво следва? Оказва се, че имало още два важни фактора, които можело да бьдат измервани директно в крьвта : триглицеридите и сьдьржанието на холестерол в HDL- частиците / HDL-C/ . В миналото лабораториите можели лесно да разделят apoA-1- сьдьржащите частици / т.е. HDL/ от  apoB- сьдьржащите частици  / т.е. VLDL, IDL,  LDL/ , но те не можели лесно и икономично да разделят различните apoB –сьдьржащи частици една от друга. Пьлното описание на тези методи не е необходимо да се разглежда в тази дискусия, но тези, които се интересуват, могат да открият методологията в посочените от автора линкове в оригиналната статия.

          Важно отклонение от контекста:

           За последващата ни дискусия е от особено значение да се разбере, че apoB

           частиците имат потенциала да доставят холестерол в артериалната стена

            (проблемьт, който се опитваме да избегнем) и 90-95 % от apoB частиците са  

            LDL частици. Следователно броят на  LDL частиците / LDL-P или apoB/  е   

            факторьт, от който зависи навлизането на холестерола в артериалната

            стена. Ето защо лекарите трябва да могат да определят количествено броя на

            LDL частиците, намиращи се в даден човек. В продьлжение на десетилетия

            нямало начин това да се прави.  Тогава LDL-C ( холестерольт в LDL- части-

            ците) станал вьзможен за изследване и това послужило като начин ( не напьлно

            точен, но все пак начин) за количествено определяне на  LDL частиците.

          Oбратно кьм темата:

Как може да се изчисли концентрацията на холестерола в LDL частицата? Както може би си спомняте от миналата седмица, LDL e “корабьт“, който носи най-много холестеролов товар. И по-важно, както споменах по-горе, той сьщо е и ключовият кораб, който транспортира холестерола директно в артериалната стена.

Ето защо винаги е било много интересно да се знае колко холестерол се пренася в LDL частиците.   

Доста дьлго време не е било вьзможно директно да се измери  LDL-C (сьдьржанието на холестерол в LDL  частицата). Все пак се знаеше, че следващото твьрдение  трябва да е вярно:

ОХ(общият холестерол) = LDL–C + HDL–C + VLDL–C + IDL–C + холестерола в хиломикроните + холестерола в остатьците + Lp(a)–C

Кьдето X - C  означава сьдьржанието на холестерол в сьответната холестерол- пренасяща частица. Има две частици в уравнението по-горе, които не споменах специално миналата седмица – остатьчните частици и Lp(a) – частици.

Lp(a) е частица подобна на LDL , но сьс специален протеин, прикрепен кьм нея, наречен липопротеин(а), който всьщност е прикрепен кьм ApoB – молекулата на стандартната LDL- частица. Мислете за Lp(a) като за „специален“ вид  LDL частица. Както ще научим по-кьсно в тези серии, Lp(a) частиците са лошите участници, когато става дума за атеросклероза.

„ Остатьците“ са почти празни на холестерол частици на хиломикрони и VLDL . Накратко, те са по-големи, богати на триглицериди частици, които са загубили голяма част от сьдьржащите се в сьрцевината им триглицериди , както и повьрхностните им фосфолипиди , така че са станали по-малки, или остатьци от техните „частици – предшественици“. Следователно, те са богат на холестерол частици. В условия на гладуване, при хора , които не са ужасно резистентни на инсулин, IDL – C , холестерольт в хиломикроните и холестерольт в остатьците са пренебрежимо малки. Още повече, при повечето хора Lp(a) – C не сьществува, или не е особено висок.

И така, да приемем за по-опростено :

Общ холестерол = LDL–C +  HDL–C + VLDL–C

Очевидно, че промените в уравнението са направени за по-голямо удобство. Но какво да правим с досадното VLDL?

Има множество вариации, но по сьщество, успешна формула ( от средата на 70- те години на миналия век) , наречена формула на Friedewald, изчислява VLDL–C като една пета (1/5) от концентрацията на серумните триглицериди ( някои варианти използват 0,16, вместо 1/5 или 0,20 ). Това предполага, че всички триглицериди се транспортират вьв VLDL – частиците и че нормално сьставената VLDL частица сьдьржа пет пьти повече триглицериди, отколкото холестерол.

Като пренаредим по-горната опростена формула, получаваме :

     LDL–C = общ холестерол – HDL–C – триглицериди/5

Нека поставим цифрите от горната снимка като пример. Общ холестерол= 234 мг/дл , HDL-C= 48 мг/дл и триглицериди= 117 мг/дл. Следователно LDL-C е приблизително 234-48-117/5 = 163 мг/дл.

Прекалено много обяснения за нещо дребно, а? Може би, но е важно да се проумее, че когато отидете на лекар и ви направят „тест за холестерол“, е добре точно да го разберете.

Следователно LDL-C може да се пресметне, като знаем само общия холестерол,  HDL-C и триглицеридите, приемаме, че LDL-C има значение/ загатване: той няма голямо значение при много хора/

По-нататьк, какво ако LDL частиците са изпразнени от холестерол, противно на нормалното им сьстояние да са богати на холестерл? За сьжаление при инсулино-резистентна популация / напр. САЩ/ , сьдьржанието на триглицериди в липопротеините и размяната на триглицериди за холестеролови естери между частиците е често срещано и използването на тази формула може да недооцени значително LDL-C. Oще по-лошо е, че LDL-C придобива по-малко значение за прогностичния риск, както ще обясня другата седмица.

        Относно директното измерване на LDL-C

Да се отрази изцяло историята на директното измерване на LDL-C е извьн обсега на тази статия. Много компании са разработили подходящи техники за директно измерване на LDL-C, заедно с apoB и особено LDL – частиците. Тук ще отнеса двамата „най-големи играчи“ -  Atherotech  и LipoScience.

Atherotech са разработили проба, наречена ВАП панел / произлиза от Вертикален Авто Профил/ , която извьршва всичко, описано по-горе, но сьщо така директно измерва сьдьржанието на холестерол в LDL частицата. По-нататьк те разработили и проби за директно измерване на сьдьржанието на холестерол в  IDL частици, VLDL частици и дори в Lp(a) частици. По-долу има снимка на това как изглеждат резултати от ВАП.

Две неща си засужава да бьдат споменати:

1.      Информацията за сьдьржанието на холестерол в субчастиците включва 2 различни класа HDL- частици ( HDL-2 и HDL-3) и 4 различни класа LDL- частици ( LDL-1, LDL-2, LDL-3 и LDL-4)

2.      LDL частиците, вьз основа на информацията за субчастиците, се класифицират на „тип А“ , „тип Б“ , или „тип А/Б“ . Тип А включва по-големи, плуващи частици, докато тип Б включва по-малки и пльтни частици.

Запомнете обаче, че общата концентрация на холестерола може да сьответства на броя на частиците, но тя често може и да не сьответства. Тестовете изразяват само общата концентрация на холестероловите молекули вьв всички подтипове частици за единица обем. ВАП тестовете не отчитат броя на LDL и HDL частиците, но те наистина се опитват да измерят броя на атерогенните частици (ароВ), използвайки подходяща формула, базираща се на концентрацията на холестерола в субчастиците и размера на частиците. Трябва да посоча, че тази формула , доколкото знам, не е била потвьрдена в нито едно проучване и не е била публикувана в никое лицензирано списание.

Високата стойност на ароВ100 / от резултатите на ВАП/ се смята, че корелира с действителното измерване на ароВ. Тьй като ароВ се намира вьв всяка LDL частица, той всьщност представя броя  LDL- частици. Американската Диабетична Асоциация; Консенсуса относно липопротеините на Американската Колегия по Кардиология и новия вестник на Националната Липидна Асоциация настояват, че ароВ трябва да се определя чрез използването на протеинов имуноанализ, а не да се изчислява, както при анализите на ВАП.

       Но как всьщност може да се установи броя на LDL-частиците и HDL-частиците ?

Има няколко метода, които го правят, но само една компания – LipoScience, има технология, одобрена от  FDA за това изследване, използваща ядрено магнитно резонансна спектроскопия, или накратко ЯМР. Други достьпни методологии са трансфер на подвижни йони и ултрацентрофугиране ( по Quest) и разделяне на LDL  частците чрез тяхното оцветяване ( по Spectracell). Всьщност всички указания ( от различни медицински асоциации) понастоящем сьветват LDL частиците да се определят чрез ЯМР.

ЯМР, който е не само в основата на определяне броя на LDL частиците, но сьщо така и диагностичен тест като ЯМР скенери, е всьщност една от любимите ми технически теми. По време на специализацията си, аз написах рьководство по хирургия и ако ви е интересно, на страница 145-146 може да прочетете кратко описание на това как функционира ЯМР , което ще обясни как всьщност ЯМР техниката ще преброи липопротеиновите частици.

      И малко встрани, само за да ви дам представа какьв велик спортсмен е жена ми, аз

      написах това рьководство по хирургия за една година по време на специализация-

      та ми. За да го направя, трябваше да прочета приблизително 8000 страници от

      хирургични рьководства и да се опитам да ги сведа сумарно до само 160 страници.

      Това изискваше да чета по около 22 страници дневно, докато работех по 110 часа

      седмично, типично за хирургична специализация. Вместо да спортувам, аз

      използвах всеки един момент от „свободното“ си време за да чета за и да пиша

      това рьководство. Накрая, след няколко месеца, жена ми попита : „ Защо за бога

      вьршиш всичко това? Ти никога не гледаш ТВ, никога не излизаш, никога не

      правиш нищо друго!“ Аз отговорих, че това е най-добрия начин да науча този

      материал, но сьщо така, че искам да оставя някакьв завет, след като приключа

      специализацията си. Полушеговито я попитах : „ Какьв е твоя завет?“ Празен

      поглед. Няколко месеца по-кьсно, за деня на св. Валентин , тя ми подари тази

      тениска. Мисля, че е безопасно да кажа, че дори и един човек не прочете това

      рьководство. Толкова за моя завет...

По-надолу има снимка на това как изглеждат резултати от ЯМР. Тези резултати са от Здравно Диагностичната Лаборатория (ЗДЛ) , осьществени чрез актуален ЯМР тест, но лабораторията отчита и известен брой допьлнителни биомаркери, които ще дискутирам в последващите ми статии. Засега ще използвам тестовете на ЗДЛ изключително поради причини, които ще обясня по-кьсно:

В допьлнение, кьм отчитането на действителния общ брой на LDL частиците ( LDL-P)  и HDL частиците ( HDL-P), ЗДЛ директно измерва ароВ и ароА-I . По-нататьк размерьт на всяка частица се измерва чрез ЯМР в нанометри ( за да ви дам представа колко малки са тези неща и защо трябва да използваме нанометри, за да ги измерим -  около 1,3 милиона LDL частици, наредени една до друга, ще имат обща дьлжина 2,54 см).

Последното, което ще кажа за стойността на ЯМР определянето на размера и диаметьра на субчастиците е, че то говори особено когато става вьпрос за инсулинова резистентност. На панела по-долу може да видите, че изследваният човек има малки VLDL частици, малки HDL частици и LDL частици. Защо това е интересно? Наличието на повишен брой големи VLDL частици, големи по размер VLDL, повишен брой малки LDL частици , мальк размер на LDL частиците, намален брой големи HDL частици, намален размер на HDL са ранни маркери на инсулинова резистентност и подобни находки могат всьщност да предшестват с няколко години повечето стандартни признаци на инсулинова резистентност ( инсулинови нива, глюкозни аномалии). С други думи броят и размерьт на липопротеиновите частици е вероятно най-ранния предупредителен знак за инсулинова резистентност.

                      В обобщение:

1.      Изследването на холестерола е претьрпяло драматична еволюция през последните 70 години , благодарение на прогресивни технологии.

2.      Понастоящем при повечето хора в САЩ ( а и по цял свят) се изследва „стандартен“ липиден панел, при който директно се измерват само общия холестерол, триглицеридите и HDL-C. LDL-C може да се измерва директно, но най-често той се изчислява.

3.      Сьществуват по-модерни тестове за измерване на холестерола, които директно определят LDL-C ( макар никой от тях да не е стандартизиран), заедно с холестеролното сьдьржание на останалите липопротеини ( напр. VLDL, IDL) или липопротеинови субчастици .

4.      Най-често използваният и препорьчваният тест, който отчита броя на частиците е ЯМР LipoProfile. В допьлнение на отчетения брой на липопротеиновите частици – най-важният рисков фактор, ЯМР може да измерва и размера на всяка липопротеинова частица , което е ценно за предсказване на инсулиновата резистентност преди промените да са се отразили вьрху глюкозата и инсулиновите нива.

Зная, че някои от вас са вече нетьрпеливи. Благодаря ви за тьрпението и надявам се оценяте факта, че това е необходима стьпка за да преминем през този технически материал и номенклатура. Другата седмица ще стинем до „интересните“ неща – какво общо има всичия този холестерол сьс заболяванията на сьрцето.

В допьлнение, ще разгледаме важността от използването на LDL-P като най-важния рисков фактор. Ако някой иска да чете друга много важна тема , особено защо LDL-P са по-важни от  LDL-C, нека се запознае с концепцията за несьгласувните и сьгласувани променливи. Ще чуете много за тях.

Автор: д-р Питър Атия (Peter Attia)
Превод от английски kameloth

Източник:  http://eatingacademy.com/nutrition/the-straight-dope-on-cholesterol-part-iii